二病例分析 50分226Word文档格式.docx
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(2)ST段抬高(发作时)
(3)高血压中度升高
2、鉴别诊断(7.5分):
1、急性心肌梗死
2、肺梗塞
3、急腹症
3、治疗(10分):
(1)抗血小板、抗凝
Asprin0.1qd
波立维75mgqd
低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml皮下注射Bid
(2)钙拮抗剂,恬尔心30mgtid或拜心同30mgtid
(3)硝酸酯类药5%GS500ml+NG25mgivdrip8~10gtt分
(4)吸氧,测BpBid
进一步检查(10分):
1、心酶4项,肌钙蛋白,异常为高危患者。
2、彩超,了解心脏情况,定时ECG监测
3、血糖、血脂,血脂↑加用调脂药,如立普妥10mgqd
4、冠脉造影,必要时PTCA+支架
(50分)3.26
刘某,男,58岁,因持续性胸痛6小时入院。
患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛,疼痛呈持续性,压榨性。
活动时胸痛加重,伴有气促、咳嗽、大汗淋漓,不能平卧,呕吐胃内容物2次。
既往有心前区疼痛史3年。
入院查体:
T;
36.7℃,P:
106次分,R:
28次分,BP:
12070mmHg,半卧位,神志清楚,双侧呼吸音稍减弱,双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米,HR:
106次分,律齐,心音低钝,二尖瓣区可闻及36级吹风样杂音,向心前区传导。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。
1.写出最可能的诊断,并列出鉴别诊断。
2.为明确诊断应进一步进行哪些检查。
3.治疗原则。
1.最可能的诊断是:
急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全(2分)
二尖瓣关闭不全(2分)
Killip’s3级(3分)
鉴别诊断:
(10分,每项2分)
(1)心绞痛
(2)急性心包炎
(3)急性肺动脉栓塞
(4)急腹症:
如急性胰腺炎,急性胆囊炎,胆石症、消化性溃疡穿孔
(5)主动脉夹层
2.为明确诊断应进行心电图(3分)和心肌酶的动态观察(3分)
3.治疗原则:
(1)监护及一般治疗:
卧床休息,吸氧,监测生命体征及心电图。
予以易消化、低钠、低脂肪饮食,给予缓泻剂通便,镇静,给予度冷丁或吗啡止痛等。
(每项1分,共7分)
(2)溶栓治疗(6分)及抗凝治疗(2分):
溶栓治疗适用于起病在12小时内ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者,溶栓后需抗凝治疗。
非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓而给予抗凝治疗。
(3)对症治疗(6分,每项2分):
抗心律失常,控制休克,治疗心力衰竭等。
黄生,男,38岁。
因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。
患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛,以左下腹为主,多为隐痛,并解粘液脓血便,4-6次日,便后腹痛无缓解。
曾入当地医院检查,大便常规示:
“红细胞(3+),白细胞(4+)”,诊断为“肠炎”,给予“氟派酸、肠乐”等治疗,症状稍有好转。
为进一步诊治转入我院。
患者自起病以来精神、睡眠可,无明显消瘦。
T37.8℃,R16次分,P89次分,Bp10060mmHg,皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺(-),腹软,肝脾肋下未及,左下腹压痛(+)、无反跳痛,余无特殊。
实验室检查:
(1)血常规:
WBC4.3X106L,RBC3.35X1012LHb112gL;
(2)大便常规:
RBC(3+),WBC(4+)。
(1)本例最可能的诊断,需与那些疾病鉴别。
(18分)
(2)要明确诊断需作什么检查?
(12分)
(3)本例治疗原则(20分)
(50分)6.19
参考答案:
(1)诊断(10分):
溃疡性结肠炎(初发型),
(2)鉴别诊断(8分):
需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。
(3)进一步做以下检查(12分):
多次大便的细菌培养+药敏,结肠镜+活组织检查或X线钡剂灌肠检查。
(4)治疗原则:
A.治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。
(8分)
B.药物治疗:
轻-中度使用SASP(或5-ASA)1gqid,缓解后减量,后维持1-2年;
对于SASP(或5-ASA)治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗;
对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。
C.加强支持治疗。
(4分)
二、病例分析(50分)
患者,男,24岁。
1月前始,无何诱因出现面色苍白伴头晕、心悸、皮肤瘀斑,间有低热,37~37.7℃,无伴呕吐咖啡样物及排黑便,无浓茶样小便。
当地卫生院检查血常规:
血红蛋白65gL,红细胞2.1×
1012L,白细胞3.2×
109L,分类,中性粒细胞0.40,淋巴细胞0.60,血小板34×
109L,网织红细胞0.004,粪尿常规正常,因诊断未明而转入我院。
患病以来,无明显骨关节痛,消瘦不明显。
胃纳、睡眠尚好。
无特殊吸药史及有毒物质接触史。
发育正常,四肢皮肤可见散在性瘀点,全身浅表淋巴结无肿大,眼结膜苍白,无黄染,口腔无溃疡,扁桃体无脓性分泌物。
甲状腺不大,无血管杂音,胸骨无压痛,心肺无异常。
肝、脾、肋下未触及。
四肢关节无红肿,双下肢无水肿。
请回答以下问题:
1.该病最可能的诊断及诊断依据?
(13分)
2.需与哪些疾病鉴别?
3.进一步作哪些检查以明确诊断?
4.治疗原则(12分)
病例分析参考答案:
诊断:
慢性再生障碍性贫血
诊断依据:
1.青年男性
2.起病较缓慢
3.贫血、出血、感染为主要临床表现
4.浅表淋巴结不大,胸骨无压痛,肝脾不大
5.实验室检查:
Hb、RBC、WBC及Pt均减少。
1.阵发性睡眠性血红蛋白尿
2.白细胞不增高白血病或低增生性白血病
3.骨髓增生异常综合征
4.恶性组织细胞瘤
进一步检查:
1.骨髓穿刺
2.热溶血试验、酸溶血试验、蛇毒溶血试验、含铁血黄素试验
3.血铁、血清铁蛋白测定、叶酸、维生素B12测定
治疗:
一、支持治疗
1.输注浓缩红细胞200ml
2.适当使用口服抗生素
二、雄性激素+免疫抑制剂CsA。
患者陈XX,男,63岁,主因“反复四肢浮肿2月+”收入院。
患者于2002年5月出现“感冒”,发热3~5天,当时无咽痛,自行服药后(具体不详),症状缓解。
10天后,出现了颜面及四肢浮肿,伴少尿,到当地医院就诊,检查尿常规示尿蛋白(+++)、尿隐血(+),生化28项,血清总蛋白39.4gL,白蛋白14gL,诊断为“肾病综合征”,予静脉输注白蛋白及利尿药后,浮肿消退,尿量增多,1个月后好转出院,继续门诊服中药治疗至今。
近1月来,患者双下肢浮肿较前加重,浮肿至膝关节,双上肢浮肿至肘关节,且腹部(平躺时可见)双侧包块,随体位变化而变化、消失。
为求进一步诊治收住我科。
患者自发病以来,无咽痛反复发作,无腰脊痛,大便正常,小便次数少,尿少,夜尿未见增多。
既往“高血压”病史7年,并未服用降压药,否认糖尿病、冠心病史。
余无特殊。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查:
腹部左右两侧分别见5×
5×
6cm3,5×
6×
7cm3大小包块,随体位变化而消失(左侧卧位时,右侧包块消失,右侧卧位,左侧包块消失),包块质软。
液波震颤(+),移动性浊音(+),四肢中度浮肿,余无特殊。
T36.8℃P60bpmR20bpmBP18090mmHg
1.该病的诊断及诊断依据。
(15分)
2.应与哪些疾病鉴别?
(10分)
3.进一步做哪些检查明确诊断?
4.治疗原则(10分)
、病例分析(50分):
初步诊断:
1、肾病综合征:
原发性?
高血压肾病?
(4分)
2、高血压病3级(极高危组)(3分)
(每点2分,共8分)
1、患者男,63岁,反复四肢浮肿2月+
2、高血压病史7年,未服用降压药
3、体格检查:
腹部双侧水性包块,液波震颤(+),机动性浊音(+),四肢中度浮肿。
4、外院检查:
尿蛋白、低蛋白血尿
肾综诊断明确,应原发性与继发性肾综鉴别,先排除继发性肾综,方可诊断为原发肾综。
高血压肾病:
支持点:
既往高血压病史7年,未服降压药
不支持点:
无夜尿增多。
结论:
可能性大,需进一步行相关检查如肾小管五项,心电图、眼底检查,尿蛋白电泳等。
24h尿蛋白定量(3分)
尿蛋白电泳(2分)
肾小管五项(2分)
心电图(2分)
眼底检查(2分)
生化28项(血清蛋白、血脂)(2分)
肾穿刺活检术(2分)
以降压、利尿为主,若确诊为原发性肾病综合征,行肾穿刺活检术确诊病理类型后,可制定继续治疗方案。
谢某,男,62岁。
主诉:
多尿多饮2月,腹泻呕吐3天,不省人事4小时。
现病史:
患者2月前无原因出现多尿,每日小便达十多次,每次尿量同前,伴烦渴、多饮,每日饮水约5磅,食量无改变,易疲倦,因尚能胜任日常工作而未予重视。
3天前进食不洁食物后出现恶心,频繁呕吐、腹痛,腹泻,每天5-6次,为水样便,无脓血、粘液大便。
在外院拟诊“急性肠炎”而给予补液治疗。
4小时前患者神志模糊,呼之不应而转入我院。
既往体健,其母患“糖尿病”。
体检:
T37.5℃,P110次分,R23次分,BP147Kpa。
神志不清,发育正常,营养中等。
皮肤粘膜干燥,弹性差,无黄染。
眼眶凹陷,双瞳孔等大等圆,光反射存在,心肺无异常。
腹软,肝脾未触及,未见胃型,肠鸣音正常,压眶反射存在,未引出病理反射。
实验室检查:
血糖40mmolL,TCO218mmolL,
Na+150mmolL,K+5.3mmolL
Cl-90mmolL,BUN9.0mmolL,
Cr130umolL,尿糖++++
尿酮阴性
请回答下列问题:
该患者的诊断、鉴别诊断及其依据、治疗原则。
答:
2型糖尿病并高渗昏迷(6分)
依据:
1、高龄(62岁)(2分)
2、失水征,呼吸快(2分)
3、尿糖(++++)(2分)
4、血糖40mmolL,TCO218mmolL(4分)
5、血浆渗透压高(2分)
6、尿酮阴性(2分)
鉴别诊断:
1、糖尿病酮症酸中毒昏迷(8分)
支持:
糖尿病,血糖显著增高,昏迷
不支持:
(1)、高龄(2)、尿酮阴性,无代谢性酸中毒
(3)、血钠及血浆渗透压高
2、糖尿病乳酸性酸中毒昏迷(4分)
糖尿病
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