鲁卫疾控字43号附件15Word文档下载推荐.docx

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成员5

成员6

“减盐，让生活更有滋味”志愿家庭减盐竞赛活动报名表

注：

1、家庭成员数量：

只填写每天在家吃饭至少两次以上者；

2、家庭类型：

农村家庭、企业家庭和机关事业单位家庭三类。

附件2

“减盐，让生活更有滋味”志愿家庭减盐

竞赛活动参赛协议书

为营造全社会共同关注、参与减盐行动，倡导健康生活方式的氛围，省卫生厅定于在7-12月在全省举行“减盐，让生活更有滋味”志愿家庭减盐竞赛活动。

参与竞赛的家庭将接受问卷调查、家庭食盐用量测量和血压测量。

其中问卷调查内容主要包括一般信息及盐与血压的相关知识等。

我们会在法律允许的最大范围内对您的体检结果和调查记录保密。

未经您的书面同意，调查记录中的个人信息不会公开。

除活动主办单位以外的人不可能知道您回答的任何问题或接触到您的任何信息。

主办单位将指定1名医务人员为您家的减盐指导员，为您提供减盐指导。

本次竞赛的所有体检项目均免费。

有关的问卷调查、血压测量和家庭食盐用量测量均由专门机构负责实施。

参加竞赛有减盐工具等小礼品相赠，在竞赛活动中胜出的家庭还将获得奖励。

参与本竞赛会占用您宝贵的时间，但您能借此机会了解您的生活方式与您的健康状况，并积极培养健康生活习惯。

活动期间您有权利拒绝参加或在任何时点退出本次调查。

如果您对本活动有任何疑问，请联系当地的疾病控制机构。

疾控中心联系人：

电话：

同意签字

本人已经了解以上信息，自愿参加志愿家庭减盐竞赛活动，并与减盐指导员充分合作，提供真实的信息。

志愿家庭户主签名：

___________日期：

________年____月____日

（本协议1式两份，疾控中心与参赛家庭各保留1份）

附件3-1

家庭用餐人次数登记表（______月____日至___日，第周，家庭成员填写）

县乡镇（街道）村（居委会）户主姓名家庭编码□□□□□□□□联系方式

编号

T0就餐情况

第1天

第2天

第3天

第4天

第5天

第6天

第7天

合计

早

中

晚

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注：

本表汇总1周内所有家庭成员的早中晚就餐的人次数，7岁以下的儿童除外。

T0就餐情况分类:

0为不在家吃或者没有吃1在家吃。

家庭编码为8位，前6位为县级国标码，第7为家庭类型编码，第8为家庭编码。

家庭类型编码：

家庭1为农村类型家庭，2为机关事业单位家庭，3为企业家庭。

附件3-2

家庭用餐人次数汇总登记表（____月份，减盐指导员填写）

餐次比（T24）

折合人日数

第周

T1

T5

T6

T7

T8

T9

T10

T11

T12

T13

T14

T15

T16

T17

T18

T19

T20

T21

T22

T23

　T25

本表汇总4周内所有家庭成员的早中晚就餐的人次数，7岁以下的儿童除外。

家庭编码为8位，前6位为县级国标码，前6位为县级国标码，第7为家庭类型编码，第8为家庭编码。

T5---T16：

汇总每人每周在家就餐次数T17=T5+T8+T11+T14;

T18=T6+T9+T12+T15;

T19=T7+T10+T13+T16

T24餐次比：

按照通常个人早、中、晚各餐占总摄入量的比例填写，如0.2:

0.4:

0.4或者0.3:

0.3

T23折合人日数=T17*T20+T18*T21+T19*T22T25=在家就餐各个调查对象的T23之和

附件3-3

家庭含盐调味品及油消费量表（减盐指导员填写）

县乡镇（街道）村（居委会）户主姓名家庭编码□□□□□□□□联系方式计量单位：

克

食物名称

结存量

第一次

基线

时间：

第二次

第1月中旬

第三次

第一月月末

第四次

第2月中旬

时间

第五次

第2月月末

第六次

第3月中旬

第七次

第3月月末

总购进量

总废弃量

剩余总量

实际消费量

每人每日消费量

购进量

废弃量

购进

量

废弃

V2

V3

V4

V5

V6

V7

V8

V9

V10

V11

V12

V13

V14

V15

V16

V17

V18

V19

V20

V21

普通食盐

低钠盐

味精

酱油

醋

鸡精

豆瓣酱

辣酱

虾酱

植物油

动物油

其它:

1.总购进量：

v17=v3+v5+v7+v9+v11+v13+v152.总废弃量：

v18=v4+v6+v8+v10+v12+v14+v163.实际消费量=结存量+购进总量或自产量－废弃总量－剩余总量（v20=v2+v17－v18－v19）4.每人每日消费量=实际消费量/总人日数（v21=v20/T25）。

附件3-4

家庭成员血压测量登记表（减盐指导员填写）

本表汇总1周内所有家庭成员的血压测量值，7岁以下的儿童除外。

附件4

盐与血压相关知识问卷调查

（由家庭成员填写）

县乡镇（街道）村（居委会）

户主姓名家庭编码□□□□□□□□联系方式

您知道成人血压超过多少可诊断为高血压？

（1）140/90mmHg

（2）130/80mmHg（3）120/80mmHg（9）不知道

您知道高血压会导致哪些疾病（可多选）？

（1）脑卒中（中风）

（2）冠心病（3）肾病（4）高心病（5）眼部疾病（9）不知道

您知道哪些因素与高血压患病有关（可多选）？

（1）超重或肥胖

（2）长期过量饮酒（3）长期高盐饮食（4）有家族遗传史（5）高血糖、高血脂（6）年龄（7）精神紧张（9）