护理质量评价标准doxWord文件下载.docx

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（一）急诊科护理质量评价标准………………………………………36

（二）门诊护理质量管理评价标准……………………………………42

（三）手术部（室）工作质量评价标准………………………………46

（四）介入手术室护理质量评价标准………………………………51

（五）重症医学科（ICU）护理质量评价标准…………………………………57

（六）血液净化中心护理质量评价标准………………………………62

（七）消毒供应中心（CSSD）护理质量评价标准………………………68

（八）产房护理质量评价标准……………………………………………88

（九）新生儿病区护理质量评价标准…………………………………93

（十）器官移植中心护理质量评价标准……………………………98

（十一）肿瘤病区护理质量评价标准…………………………………104

（十二）感染病区护理质量评价标准………………………………107

（十三）精神科护理质量评价标准…………………………………………110

（十四）内镜中心（室）护理质量评价标准………………………………114

附1：

患者满意度调查表……………………………………………118

附2：

护理缺陷评价标准…………………………………………121

I、护理缺陷分度标准………………………………………121

II、常见护理缺陷评价标准（供参考）…………………………122

（一）护理部管理工作评价标准（100分）

项目

内容

标准要求

分值

评分方法

计分

护理组织管理（15分）

管理架构

建立护理垂直管理体系，实行院长领导下的护理部主任负责制。

三级医院设护理部主任-科护士长-护士长三级管理或护理部主任-护士长二级管理，二级医院设护理部主任-护士长二级管理。

2

未按医院级别设置护理管理组织架构全扣，一项不完善扣0.5分

管理配备

三级医院设护理部主任1名，副主任1～3名，干事1～3名；

二级医院设护理部主任（总护士长）1名，根据工作需要设副主任1名（副总护士长）和（或）护理干事1～2名。

500张床位以上的医疗机构创造条件配备护理副院长。

一项不符合要求扣1分

人员资质

护理部主任三级医院应为本科以上学历、二级医院大专以上学历，副主任护师以上职称；

科护士长应具备副主任护师以上职称，大专以上学历；

护士长应具备主管护师或护师三年以上职称，大专以上学历，并进行管理知识培训。

抽查护理部主任、科护士长、护理单元护士长的毕业证书、职称证书和岗位培训合格证书，资格不符合要求和/或未参加护理管理干部岗位培训扣0.5分/人

管理理念

有与医院功能相匹配的护理理念和服务宗旨。

3

查看资料，缺一项扣1分，内容不完善酌情扣分

管理制度

有护理安全管理制度，护理投诉管理制度，护理缺陷管理制度，护理会诊制度，护理查房制度，病危患者上报制度，护理不良事件报告制度，新业务、新技术准入制度等。

查看护理部和各护理单元资料，缺一项扣1分

管理职能

制定并落实年工作计划（含工作目标），监控护理质量，实施护士在职教育，引进和开展护理新业务新技术，设定护理岗位，调配护士，培养选拔护理管理人员，组织和参与护士录用、职称晋升，配合医院业务用房建筑设计和装饰布局的审核，参与护理设施、相关耗材的购置考察与审定工作。

查看护理工作记录，了解落实情况，缺一项扣0.5分，落实不到位酌情扣分

有各级各岗位护士职责

无职责或未执行和落实一项扣1分

护理人员

管理（25分）

岗位设置

根据《湖南省护理事业十一五发展规划纲要》的规定设置护士岗位，根据医院级别、功能和工作量明确各部门护士岗位数量（编制），非临床科室不占临床护士编制。

查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分

副高以上（含副高）职称人员需在临床一线直接护理患者和指导低年资护士工作，解决临床护理难点问题。

执业

准入

严格执行国家法律法规，规范执业行为。

无护士执业资格者不能单独上班，护士持证上岗率100%。

查看资料，走访临床，护士无证人员单独值班全扣分，了解护理员管理及培训情况，未经培训酌情扣分

护理人员须接受过有培训资质的机构的培训，并取得合格证。

护士执业资格证注册有效期为5年，注册护士需经过聘用医疗卫生机构的岗前培训方可上岗。

查看资料，护士执业资格证注册未在有效期内，注册护士无岗前培训记录与考核成绩全扣分

人力

配置

应根据医院功能、任务、工作量向医院提出人员配置方案，护士应占卫生技术人员总数的50%以上。

普通病房实际开放床位数与护士比例应达1:

0.4，手术台与护士之比为1:

2.5～3，重症监护室床位数与护士之比为1:

2.5～3，CCU病床与护士之比为1:

1.5～2，其他专科ICU参照执行。

产床与助产士之比为1:

3，母婴同室病房每对母婴与护士之比为1:

0.5，辅助功能科室根据实际情况配备护士。

4

查看资料，不符合要求一项扣1分

使用与考核

有各级护理管理人员岗位职责及考核标准，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长等。

查看资料，缺一项扣1分

有不同级别（职称）护士岗位设置比例和考核标准。

落实护士职责，建立并执行护士分层级使用制度，各护理单元逐步推行APN排班制，实行各班护理组长负责制，各级护士熟悉岗位职责。

抽考各级护士是否熟悉并落实职责，一人不符合要求扣0.5分

护理部有人才培养规划及梯队建设方案。

护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案。

查看资料，缺一项扣1分；

现场抽查，不能在规定时间到位全扣分

护理质量与安全管理（35分）

管理

运行

管理架构：

有全院护理质量管理委员会，实行院长领导下护理部主任总负责，三级医院护理部有专职副主任、二级医院有专人负责护理质量、安全控制。

成立有病室-片科-护理部质量、安全控制体系，职责明确，分工具体，逐级落实。

查看文件和资料，缺一项扣0.5分，未履行职责一处扣0.5分

科室质控：

有质量安全控制小组对科室护理质量进行督查，护士长每日五查，当班护士班班自查，护士长对病区工作做到“九知道”，责任护士对患者情况做到“十知道”，每周有小结，每月有分析。

查护士长资料，缺一项扣0.5分；

现场抽问护士长、责任护士，1人回答不正确扣0.5分

片科质控：

科护士长组织和参加辖区疑难病例的护理查房、会诊，帮助制定最佳护理方案，对危重患者、压疮高危患者、新业务新技术开展进行质量、安全跟踪督查，并协调解决紧急和特殊情况下片区的人员、业务难题。

查科护士长督查记录，缺一项扣0.5分

护理部质控：

护理部有计划的开展质量检查、安全讨论，护理业务查房每月1次，根据临床需要随时进行护理会诊和病例讨论；

有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房不少于每周1次；

有对在架病历、出院病历、死亡病历的定期抽查及记录。

业务查房具有针对性和指导性，体现专业水平。

护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪督查记录，体现护理质量、安全持续改进。

对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；

实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。

5

查护理部资料，缺一项记录扣0.5分；

会诊、查房无针对性、指导性酌情扣分。

对存在问题无整改措施及跟踪结果一处扣0.5分，对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣0.5分；

对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分

评价

有病区管理、基础护理和危重患者护理、护理安全、消毒隔离、护理文书、护士素质、晚夜班、节假日护理质量与专科护理质量考核评价标准并实施质量监控。

查看文件和资料，缺一项扣0.5分。

护理

常规

有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程，体现专科特点，具有实用性、可操作性，护士熟练掌握并落实到工作中。

查资料，缺一项扣0.5分；

护理常规内容不完全、存在缺陷酌情扣分；

现场抽查提问护士，回答不正确1人扣0.5分

工作

流程

护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的人性化服务。

护士熟悉各专科关键流程。

关键流程内容存在缺陷酌情扣分；

现场查看流程执行情况，一项不规范扣0.5分；

随机抽问护士，一人回答不正确扣0.5分

应急

预案

有护士人力调配、常见护理风险、突发事件应急预案并落实。

查资料，缺一项扣0.5分，内容存在缺陷酌情扣分；

现场抽问护士，回答不全面扣0.5分/人

核心

制度

有各项护理管理制度并落实。

查资料，现场抽问护士，缺一项扣0.5分

效果评价

护士工作严谨，服务态度好，上班做到“四轻、十不、十不交接”，保持慎独，严格执行各项规章制度及操作规程。

“三查八对一注意”执行率100%，无菌物品合格率100%，物品消毒、灭菌合格率100%。

现场查看，1人不符合要求扣0.5分；

现场抽查提问护士，回答不正确扣0.5分/人；

各指标低1个百分点扣0.5分

能及时观察和发现病情变化，根据分级护理制度，落实基础护理和专科护理，并行相应健康指导。

基础护理合格率≥90%（合格分为80分），特、一级护理及危重病人护理合格率≥90%（合格分为80分），健康教育覆盖率100%，患者知晓率≥85%，压疮发生率为零（带入、难免压疮除外）。

现场查看，一处不符合要求0.5分；

各指标低1个百分点扣0.5分；

发生压疮，该项全扣

物品存放规范、标识统一，高危药品标识醒目，抢救药品与器材处于备用状态，完好率100%。

高危患者安全措施到位，护理文书书写合格率≥95%（合格分为80分）

现场查看，一处不符合要求扣0.5分；

每季度调查患者满意度在90%以上。

查看资料，现场抽查，低1个百分点扣0.5分

护理教学与科研管理（25分）

组织

护理部有教学科研组织，设专人负责护士在职培训、临床教学、临床护理研究。

查看资料，不符合要求酌情扣分

教学医院应设置护理教研室，配备专职或兼职教研室主任、副主任