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对内科治疗效果不充分的女性,毛发移植术不失为一种治疗选择。
一般注意事项
若未经治疗,FPHL会导致受累区域进行性脱发,但不至导致全秃,患者可能会为此感觉沮丧,许多为评估FPHL而就诊的女性会寻求治疗。
像许多其他类型脱发的治疗一样,应详尽的告知患者如下内容:
∙治疗选项(包括治疗的副作用)
∙长期、坚持治疗至关重要
∙要获得临床显著效果通常需要长时间,常常需要数月
∙对治疗效果不要抱不切实际的期望
FPHL女性的主要治疗目标是尽可能减少进一步脱发,并诱使终毛再生。
随访治疗效果时,照片有辅助价值。
不同的患者治疗效果差异很大。
以我们的经验来看,不是所有女性治疗都有效,出现显著的头发再生而变得美观。
在一些女性中,治疗有效仅表现为脱发的进展降低。
一线治疗
FPHL的干预措施中,外用米诺地尔的支持性证据最充分,该治疗方法还相对安全。
(参见下文‘副作用’)
外用米诺地尔
外用米诺地尔有多种剂型。
在美国,就有2%和5%的米诺地尔溶液以及5%的米诺地尔泡沫剂。
疗效
米诺地尔改善FPHL的确切机制尚不完全清楚。
理论上该药物可能延长了毛囊的生长期,缩短休止期,并诱使微小化的毛囊变大,从而促使微型化毛发转化为终毛[1]。
随机临床试验的一项系统评价和meta分析支持了外用米诺地尔的疗效,发现相比安慰剂组的女性,外用1%、2%或5%米诺地尔制剂的女性明显更可能出现临床显著的毛发再生(RR1.86,95%CI1.42-2.43)[2]。
此外,米诺地尔治疗的女性治疗区域平均增加的毛发数量也比安慰剂组的女性高。
产品选择
2%米诺地尔溶液治疗FPHL已广为接受,但用于治疗男性雄激素源性脱发的5%浓度米诺地尔溶液用于FPHL相比之下存在较大争议。
美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)仅批准2%溶液用于女性。
然而,数量有限的资料表明5%的米诺地尔溶液可能比2%溶液更有效,据此许多临床医生,包括我们自己常常选择5%的米诺地尔溶液或泡沫剂治疗FPHL女性。
使用5%溶液可能的缺点是不良反应会增多,包括头皮刺激和多毛症[3]。
5%米诺地尔泡沫剂药物输送使用了赋形剂,可能更受一些女性的青睐。
使用5%米诺地尔泡沫剂,一日1次似乎对FPHL是有效的,而且与使用2%米诺地尔溶液,一日2次相比,不那么容易产生副作用[4]。
下面是比较2%和5%浓度米诺地尔试验的详细资料:
∙一项有381例FPHL女性受试者参加为期48周的随机试验中,一日2次使用2%和5%米诺地尔溶液或安慰剂溶液治疗,结果显示两种浓度的米诺地尔均能有效改善脱发[3]。
所有3项主要的疗效指标,即非毫毛头发数量的改变、患者对外观改变的评价和研究者对外观改变的评价,5%的溶液均优于安慰剂,2%的溶液在毛发数量和研究者评估方面优于安慰剂。
此外,5%米诺地尔组的治疗获益患者评估明显高于2%米诺地尔组。
然而,与2%米诺地尔相比,5%米诺地尔治疗的患者更容易在治疗期间发生头皮瘙痒、局部刺激及多毛症。
5%米诺地尔治疗患者中有3%出现面部多毛症,而其他组均未发生多毛症。
∙在一项纳入113例FPHL女性、为期24周的随机试验中,比较了5%米诺地尔泡沫剂(一日1次)和2%米诺地尔溶液(一日2次)的有效性[4]。
研究显示,尽管5%泡沫剂组在毛发数量、毛发粗细程度和基于照片评估的总体有效性上都有更大改善的趋势,但没有统计学意义。
值得注意的是,使用5%米诺地尔泡沫剂治疗的女性,头皮瘙痒(轻到中度)和头皮屑发生率比2%溶液治疗的女性更低(两组瘙痒发生率分别是16%vs37%,头皮屑发生率分别是5%vs18%);
2%溶液治疗的女性更易发生多毛症,两组鬓角多毛症的发生率分别是26%和11%。
此外,使用5%米诺地尔泡沫剂治疗的女性明显更有可能感觉治疗不影响发型。
使用方法
应该指导患者将药物搽在头皮而非头发上。
药物应该至少在睡前两小时搽,以便有充足的时间晾干,避免在睡眠期间不小心蹭到身体其他部位。
米诺地尔治疗至少坚持4个月才显示出可见的效果,推荐至少使用12个月方可做出无效的结论[5]
副作用
米诺地尔治疗的最初2-8周常会出现头发脱落[4,5],原因可能是刺激毛囊从休止期进入生长期时休止期的毛发脱落[6]。
医生应告知患者这一副作用,以免患者过早地中断治疗。
米诺地尔可能的局部不良反应包括头皮瘙痒、头屑脱落和面部多毛症。
5%米诺地尔泡沫剂头皮刺激的风险较低,可能与该剂型不含一种常见的接触性变应原,即丙二醇有关。
多毛症通常在停止治疗后4个月内恢复[5]。
(参见“男性雄激素源性脱发的治疗”,关于‘不良反应’一节)
二线治疗
抑制雄激素生成或活性的全身性药物,如螺内酯、非那雄胺,醋酸环丙孕酮和氟他胺,主要用于下列情形中FPHL的治疗:
∙与雄激素过多症相关的FPHL女性
∙米诺地尔单一治疗效果较差的女性
尽管有一些研究和病例报道显示螺内酯、非那雄胺、醋酸环丙孕酮和氟他胺可以改善FPHL,但这些治疗对FPHL疗效的资料有限。
尚未进行随机试验,一项系统评价发现无充足的证据确证这些干预措施的疗效[2],
因此,一些作者建议其仅限雄激素过多症女性使用[5]。
然而,一定证据提示无论是雄激素过多症的女性还是无雄激素过多症的女性对激素治疗可能均有反应[7-10]。
我们在这两类人群中均已见到了良好的效果。
总的来说,因螺内酯治疗其他适应症(多毛症、痤疮及多囊卵巢综合征)在女性中广泛应用史,是我们对FPHL全身性治疗的首选药物。
醋酸环丙孕酮在很多国家可以用于治疗FPHL,但美国尚无此药[11]。
因为药物性肝毒性的问题,氟他胺不常用于FPHL。
我们通常建议患者在全身性治疗期间继续外用米诺地尔。
螺内酯
螺内酯是一种醛固酮拮抗剂,可以竞争性阻断雄激素受体,并轻度抑制雄激素合成[12,13]。
支持螺内酯用于治疗FPHL的资料包括一项非盲试验、一些病例报道和病例系列研究[7,14-17]。
在这项非盲试验中,80例女性(年龄12-79岁,大部分雄激素水平正常)接受螺内酯(200mg/d)或醋酸环丙孕酮(绝经后女性50mg/d,绝经前女性100mg/d,每个月用药10天,并联合口服避孕药)治疗[7]。
所有女性治疗至少持续12个月,平均疗程16个月。
研究发现两组治疗的有效性的差异无统计学意义。
总体上,44%的患者毛发再生,44%的患者毛发密度没有改变,另有12%继续脱发。
虽然目前尚未进行正式的试验研究口服螺内酯联合米诺地尔治疗的有效性,我们通常让接受螺内酯治疗的患者继续外用米诺地尔治疗。
一项病例报道中,接受螺内酯(200mg/d)的女性,添加5%米诺地尔溶液(一日2次),FPHL的临床改善似乎更显著[16]。
治疗FPHL成年女性所用的螺内酯典型剂量是200mg/d,治疗通常以较小的剂量开始(如50mg/d)。
根据耐受情况,日剂量可能每月增加50mg[18]。
螺内酯要持续口服至少6个月之后再评估疗效[18]。
螺内酯可能的副作用包括头痛、性欲减低、月经不规则、直立性低血压、疲倦及高钾血症。
螺内酯可能引起男性胎儿的女性化,所以妊娠期间不应该用药。
绝经前女性使用螺内酯常常联合口服避孕药,以防止妊娠,并减少月经不规则的发生。
血清钾水平和血压应该定期随访[12]。
醋酸环丙孕酮
醋酸环丙孕酮是一种可能对FPHL有效的抗雄激素药物。
醋酸环丙孕酮美国尚不可用。
由于评估醋酸环丙孕酮疗效的研究使用了多种治疗方案并得出混合结果,醋酸环丙孕酮治疗FPHL的疗效难以评价[7,19-22]。
如上文所述,在一项包括80例绝经前和绝经后女性(大多数患者雄激素水平正常)的非盲试验,比较了醋酸环丙孕酮和螺内酯治疗,结果显示两种治疗似乎均有效,但疗效差异没有统计学意义[7]。
(参见上文‘螺内酯’)
相比之下,一项随机试验却对醋酸环丙孕酮治疗FPHL的效果提出质疑。
在为期一年的试验中,有66例绝经前女性(多数有痤疮、多毛症或月经周期不规则)随机分配接受外用2%米诺地尔溶液联合口服避孕药(含炔雌醇和孕二烯酮)或接受醋酸环丙孕酮(50mg/d,每个月经周期给药20日)联合口服避孕药(含炔雌醇和2mg醋酸环丙孕酮)[20]。
结果显示,尽管米诺地尔似乎对诱导毛发再生有效,第一次与最后一次测量的毛发数量变化为7.7±
9.3,而醋酸环丙孕酮组没有发生有统计学意义的毛发再生,第一次与最后一次测量的毛发数量变化为-0.2±
6.7。
醋酸环丙孕酮治疗的患者中,合并有月经周期不规则的患者治疗效果比无月经周期不规则的患者要好,但这种差异无统计学意义。
醋酸环丙孕酮治疗FPHL的给药方案尚未标准化。
当用于FPHL的治疗时,一些作者建议绝经前女性患者采用以下方案[23]:
∙月经周期第5-15日,给予醋酸环丙孕酮100mg/d,同时在月经周期第5-25日,给予炔雌醇50μg/d;
或者
∙月经周期第1-10日,给予醋酸环丙孕酮50mg/d,同时在月经周期第1-21日,给予炔雌醇35μg/d。
绝经后女性可能给予醋酸环丙孕酮50mg/d治疗[7]。
醋酸环丙孕酮的可能副作用有月经周期不规则、体重增加、乳房压痛、性欲减低、抑郁和恶心[23]。
5-α还原酶抑制剂
非那雄胺是一种2型5-α还原酶抑制剂,常用于男性雄激素源性脱发的治疗,它可以抑制睾酮转化为二氢睾酮,从而降低二氢睾酮对毛囊的作用[24]。
(参见“男性雄激素源性脱发的治疗”,关于‘非那雄胺’一节)
评估非那雄胺对FPHL女性的有效性和安全性的研究不多,现有的研究所采用的治疗方案不一,治疗结果也各异。
尽管一项纳入137例FPHL绝经后女性(血清雄激素水平正常),为期12个月的安慰剂对照随机试验发现,使用非那雄胺1mg/d治疗似乎是无获益的[25],但是也有非对照研究发现使用更高剂量的非那雄胺(2.5mg/d或5mg/d)对一些无雄激素过多症的女性可能是有益的[8-10]。
对于雄激素过多的FPHL女性,有关非那雄胺治疗价值的资料仍存在争议。
一项为期一年的非盲试验中,36例有FPHL和雄激素过多症的绝经前女性随机分成3组,分别接受非那雄胺(5mg/d)、氟他胺(250mg/d)或醋酸环丙孕酮(50mg/d,一个月给药10日)联合炔雌醇(25μg/d,一个月给药20日)治疗,研究发现,非那雄胺组的结果和12例招募进入研究但拒绝治疗的女性相似[19]。
相比之下,一项对4例有雄激素过多症的女性脱发患者(绝经后和绝经前各2名)的病例系列研究显示,非那雄胺治疗期间病情稳定或改善[26]。
在推荐常规使用非那雄胺治疗FPHL之前,还需额外的研究,以确定可能从治疗受益的FPHL女性人群及最恰当的治疗方案。
女性对非那雄胺的耐受性通常很好[25]。
对男性患者的研究已有性欲减低和乳房肿胀或压痛的报道[24]。
非那雄胺也有致畸作用,可能导致男性胎儿女性化。
所以,妊娠女性或正考虑怀孕的女性应避免使用非那雄胺治疗。
可怀孕的绝经前女性给予非那雄胺时,需要可靠的避孕。
度他雄胺是一种1型和2型5-α还原酶抑制剂,有文献报道一名46岁的女性患者,使用非那雄胺治疗FPHL仅获得了极小的改善,但度他雄胺有效[27]。
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