教学查房ICUPPT文档格式.pptx
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69次/分,BP:
92/64mmHg,R:
17次/分,SPO2:
87%,双侧瞳孔等大等圆,直接2.0cm,对光反射消失,颈亢,刺痛可躲避,两肺布满湿罗音,气道内痰多,呈稀血水样,心律齐,个瓣膜区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,肠鸣音未闻及,四肢肌力低,双侧巴氏征阳性。
辅检:
7.18:
WBC:
16.68109/L,N:
0.9591,AST:
38U/L,白蛋白:
32g/L,K+:
2.9mmol/L,凝血功能正常,血气PH:
7.4PCO2:
42mmHg,PO2:
65mmHg,Lac:
1.5mmol/L。
胸部CT:
两下肺渗出影头颅CT:
脑出血并破入脑室2011.7.18术前2011.7.20术后第二天2011.7.24术后第六天诊治经过:
患者入院后呼吸机辅助呼吸,化痰,抑酸,控制感染,保护肺功能,脱水降颅压促醒,维持循环及水电解质稳定,营养支持,保肝等治疗,后患意识状态改善,呼之能睁眼,刺痛定位,双侧瞳孔等大正常,光反射灵敏,病理征转为阴性,肺部情况好转,循环及内环境稳定。
后于7.24出现瞳孔缩小,对光反射迟钝,考虑存在再出血可能。
脑出血的病因与发病机制脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化,其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。
正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂,故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏,特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。
二脑出血的临床表现表现为原发性脑损伤,脑水肿,颅内高压,脑积水,甚至脑疝。
1.颅内高压表现:
头痛:
胀痛和撕裂样疼痛;
喷射性呕吐;
视神经乳头水肿;
意识障碍,昏睡,昏迷,瞳孔散大光反射消失;
生命体征改变:
血压升高,脉搏徐缓,呼吸不规则,甚至呼吸循环停止。
2.脑疝:
小脑幕切迹疝:
颅内压增高表现;
瞳孔改变:
先缩小对光反射迟钝,随后散大,光反射消失,患侧上眼睑下垂,眼球外斜;
运动障碍:
对侧肢体肌力减弱或麻痹,病理征阳性,进展双侧肢体自主活动消失;
意识改变;
生命体征紊乱:
血压,呼吸不稳定,呼吸循环衰竭,高热。
枕骨大孔疝:
生命体征紊乱出现早,意识障碍出现晚,颈强直,频繁呕吐,瞳孔忽大忽小。
脑水肿三脑出血(颅脑损伤)并发症1.高热:
颅内感染,泌尿道,呼吸道感染。
2.躁动:
突然提示颅内血肿,脑水肿可能;
意识模糊时出现可能:
疼痛,颅内压高,尿潴留,体位或环境不适。
3.蛛网膜下腔出血:
头痛,发热,颈强4.外伤性癫痫:
以大脑皮层运动区,额叶,顶叶多见。
早期(1月内)原因:
颅骨凹陷性骨折,蛛血,颅内血肿,脑挫伤;
晚期(1月以上):
脑瘢痕,脑萎缩,脑内囊肿,感染等。
5.消化道出血:
应激性溃疡。
6.尿崩症:
下丘脑受损所致。
7.神经源性肺水肿:
多见下丘脑和脑干损伤;
表现呼吸困难,咳出血性泡沫痰,布满水泡音,血气示PaO2下降,PaCO2升高。
四脑出血后继发损伤1.脑出血继发脑干出血五脑出血诊断1.多有高血压病史2.常于体力活动或情绪激动时发病3.发作时常有反复呕吐,头痛,血压升高(颅内压升高)4.病情进展出现意识障碍,偏瘫,病理征阳性,及其他神经局灶体征。
5.急性期头颅CT见高密度血肿,周围少许水肿,占位效应及脑组织移位。
6.腰穿脑脊液多含血,压力增高。
Glasgow评分睁眼反应言语反应运动反应能自行睁眼4能对答定向正确5呼之能睁眼3能对答,定向有误4刺痛能睁眼2胡言乱语,不能对答3不能睁眼1仅能发音,无言语2不能发音1能按吩咐完成动作6刺痛时能定位,手举向疼痛部位5刺痛时肢体能回缩4刺痛时双上肢呈过度屈曲3刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肢体松弛,无动作1六鉴别诊断1.蛛网膜下腔出血:
多有明显诱因,出现剧烈头痛,呕吐的症状和明显的脑膜刺激症。
脑脊液检查呈血性。
头颅CT示:
脑池,脑裂,内呈高密度影2.外伤颅内血肿:
有明显的外伤史3.脑梗死:
少量脑出血与脑梗死相似,严重脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝,颅脑CT检查有助鉴别4.全身出血性疾病及抗凝或溶栓治疗引起的颅内出血:
各有其相应的临床表现,结合实验室检查,可以鉴别5.引起意识障碍的全身性疾病:
如糖尿病,肝性昏迷,尿毒症,急性酒精中毒,药物中毒,CO中毒等,各个疾病各有其明显的临床特点,易鉴别七脑出血治疗一急性期治疗原则:
防止继续出血,积极抗脑水肿;
降低颅内压,调整和改善循环,加强护理,防止并发症。
治疗目的1.尽快清除血肿,降低颅内压减少对周围组织的压迫,避免继发脑干损伤,脑室出血,丘脑下部损伤,脑水肿的产生及脑疝形成,减少死亡率。
2.保护出血周围脑损伤,减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。
3.亚低温治疗;
可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
二内科治疗:
1.保持安静2.保持气道通畅3.高血压处理:
温和降压药如呋塞米及硫酸镁,急性期过后(2周)血压仍持续过高可系统应用降压药。
4.脱水降颅压:
甘露醇5.合并症处理:
如高热,上消化道出血,肺部感染,癫痫等予适当治疗。
由于重型及极重型内科治疗存活率很低,故内科治疗主要用于轻型脑出血,即出血量少、意识清楚或轻度意识障碍的患者,及各种手术及微创治疗的基础治疗。
三外科治疗:
手术宜发病后6-8小时进低温可减轻脑组织细胞的酸中毒、减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏、抑制EAA的合成与释放等。
1.开颅血肿清除术2.钻孔扩大骨窗血肿清除术3.锥孔穿刺血肿吸除术4.立体定位血肿引流术5.脑室引流术颅内血肿手术指征1.意识障碍程度逐渐加深2.颅内压大于273mmH2O并呈进行性升高3.有局灶性脑损害体征4.虽无明显意识障碍或颅内高压表现,CT示血肿大幕上40ml,幕下10ml),或中线移位1cm。
5.病情恶化颞叶及硬脑膜外血肿应放宽指征。
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