继发性高血压的诊断思路PPT格式课件下载.ppt
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级以上);
nn血血血血压压压压升升升升高高高高伴伴伴伴肢肢肢肢体体体体无无无无力力力力或或或或麻麻麻麻痹痹痹痹(可可可可周周周周期期期期性性性性发发发发作作作作),或或或或伴伴伴伴自自自自发发发发性性性性低血钾;
低血钾;
nn夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大;
夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大;
nn阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;
阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;
nn下下下下肢肢肢肢血血血血压压压压明明明明显显显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢,双双双双侧侧侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动脉等搏动减弱或不能触及;
动脉等搏动减弱或不能触及;
nn夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者夜间打鼾、呼吸暂停者大大约约有有5%的的高高血血压压有有其其发发病病原原因因,这这一一般般称称之之为为“继继发发性性高高血血压压”(secondaryhypertension)。
)。
5继发性高血压常见的原因继发性高血压常见的原因1.慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病2.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症3.肾血管性疾病肾血管性疾病4.睡眠呼吸暂停(睡眠呼吸暂停(sleepapnea)、肥胖)、肥胖5.药物导致或与药物相关药物导致或与药物相关6.长期应用皮质激素或柯兴氏病长期应用皮质激素或柯兴氏病7.嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤8.主动脉缩窄主动脉缩窄9.甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病10.Page肾肾67作者、作者、报告年份告年份Gifford1969Berglun等等1976Rudnich等等1977Danielson等等1981Siuclair等等例数例数N=433968966510003783原原发性高血性高血压89%94%94%95.3%92.1%慢性慢性肾脏疾病疾病5452.45.6肾血管疾病血管疾病410.21.00.7主主动脉脉缩窄窄10.10.2原原发性性醛固固酮0.50.10.10.3柯柯兴综合征合征0.20.20.10.1嗜嗜铬细胞瘤胞瘤0.2?
0.20.1口服避孕口服避孕药0.20.81.0各种病因高血压的诊断频率各种病因高血压的诊断频率(%)各种继发性高血压及其特点各种继发性高血压及其特点有下列情况应怀疑肾动脉狭窄:
有下列情况应怀疑肾动脉狭窄:
血压或双肾大小明显不对称;
上腹部或肾区听到杂音。
主主动动脉脉或或周周围围动动脉脉有有粥粥样样硬硬化化,下下肢肢有有症症状状的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化狭狭窄窄,此此类类患患者者15%25%伴伴有有肾肾动动脉狭窄。
脉狭窄。
用用ACEI肾功迅速恶化。
肾功迅速恶化。
8郑德裕,中国循环杂志,郑德裕,中国循环杂志,2006,21
(2)819原原发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症(简简称称原原醛醛):
通通常常为为单单侧侧肾肾上上腺腺腺腺瘤瘤,也也有有双双侧侧肾肾上上腺腺增增生生者者。
凡凡未未用用利利尿尿剂剂治治疗疗的的高高血血压压而而有有低低血血钾钾和和血血浆浆肾肾素素活活性性低低,应应做做肾肾上上腺腺CT或或MRI。
但但也也有有原原醛醛无低血钾或无高血压者无低血钾或无高血压者。
10嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v肾上腺髓质肿瘤,肾上腺髓质肿瘤,较较罕罕见见,对阵发对阵发性高血性高血压压患者常需考患者常需考虑鉴虑鉴别别此病。
由于此病。
由于肾肾上腺髓上腺髓质肿质肿瘤持瘤持续续或脉冲式或脉冲式释释放放过过多的儿多的儿茶酚胺茶酚胺(CA)引起面白、引起面白、头头痛、怕痛、怕热热、消瘦、消瘦、心动过速、腹心动过速、腹痛腹泻等痛腹泻等,部分患者部分患者伴糖尿病或糖耐量减低。
伴糖尿病或糖耐量减低。
v约约1/2为为持持续续性高血性高血压压,1/2为阵发为阵发性或持性或持续续性高血性高血压阵发压阵发性加重性加重,常伴眼底病常伴眼底病变变并舒并舒张压张压(DBP)130mmHg,表表现现为为急急进进型高血型高血压压v诊断主要依靠血、尿诊断主要依靠血、尿CA测定测定,超过正常值超过正常值2倍以上才有意义。
倍以上才有意义。
常需反复测定常需反复测定,尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱尤其阵发性血压升高时应立即排空膀胱,留留24h尿测尿测CA。
苦杏仁酸。
苦杏仁酸VMA是是CA代谢产物,敏感性低于代谢产物,敏感性低于CA.11v主动脉缩窄:
多见于左锁骨下动脉开口远端,约主动脉缩窄:
多见于左锁骨下动脉开口远端,约占整个先心病的占整个先心病的7%,表现为上肢血压甚高而下肢,表现为上肢血压甚高而下肢低。
低。
v其他:
甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中其他:
甲亢、甲减、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、例如甘草、NSAIDS、抗癌药物、抗癌药物)或毒品均可导致高血压。
或毒品均可导致高血压。
12库欣综合征库欣综合征v诊断诊断:
由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类由于肾上腺束状带增生或肿瘤造成糖皮质类固醇分泌过多固醇分泌过多,并且常伴不同程度的盐皮质激素和并且常伴不同程度的盐皮质激素和雄激素增加雄激素增加,造成向心性肥胖、高血压造成向心性肥胖、高血压(占占80%)、糖耐量异常或糖尿病糖耐量异常或糖尿病(1/10患者合并患者合并)、多血质、多血质、皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松皮肤紫纹、性功能障碍、骨质疏松(占占70%)、肾、肾结石等结石等,少数人有血钾偏低。
少数人有血钾偏低。
v早期柯兴氏征常无上述表现。
早期柯兴氏征常无上述表现。
v定性诊断定性诊断:
(1)24h尿皮质醇尿皮质醇(F):
高于正常高于正常23倍倍才有意义。
若正常则可以排除库欣综合征。
才有意义。
(2)血血F(上午上午812时时):
有无昼夜节律。
1314例例1.肥胖与高血压肥胖与高血压肾上腺外的嗜铬细胞瘤肾上腺外的嗜铬细胞瘤患患者者女女40岁岁,无无高高血血压压家家族族史史,近近来来常常有有发发作作性性血血压压升升高高。
平平时时BP130/90mmHg,无无其其它它体体征征,血血生生化化检检查查均均在在正正常常范范围围,测测24hr尿尿,VMA(香香草草基基苯苯乙乙醇醇酸酸)和和儿儿茶茶酚酚胺胺增增高高,怀怀疑疑有有嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤的的可可能能,腹腹部部CT见见腹腹后后壁壁有有一一肿肿物物(如如图图),同同位位素素腹腹部部扫扫描描也也见见腹腹后后壁壁有有一一肿肿物物(如如图图),而而肾肾上上腺腺正正常常。
用用和和阻阻滞滞剂剂可可控控制制血压。
手术切除肿块,证实为嗜铬细胞瘤(如图)。
血压。
15腹部腹部CT显示腹后壁有一肿物显示腹后壁有一肿物16同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位17前后位后前位手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤1819如何筛查继发性高血压?
如何筛查继发性高血压?
20继发性高血压相关病史继发性高血压相关病史n家族史家族史n发病的时间发病的时间n血压的水平血压的水平n高血压的类型(持续高血压的类型(持续/阵发)阵发)n发生高血压的时间发生高血压的时间n夜尿增多夜尿增多/周期性麻痹周期性麻痹n多汗、心悸、面色苍白史多汗、心悸、面色苍白史n肾脏病史肾脏病史n贫血贫血n药物治疗反应药物治疗反应n甘草制剂、类固醇激素及甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史避孕药服用史n月经月经/发育史发育史21继发性高血压相关体格检查继发性高血压相关体格检查n立卧位血压立卧位血压n四肢脉搏、血压四肢脉搏、血压n体形、面容、面色体形、面容、面色及末梢温度及末梢温度n皮肤、毛发、毛细皮肤、毛发、毛细血管血管n血管杂音血管杂音n心率及心脏杂音心率及心脏杂音n腱反射腱反射n第二性征第二性征n眼底检查眼底检查n面面/下肢浮肿下肢浮肿22继发性高血压的筛查继发性高血压的筛查v血常规、尿常规血常规、尿常规v电解质、肝功、肾功电解质、肝功、肾功v眼底眼底v双肾双肾BB超超v心电图、心脏彩超心电图、心脏彩超强强调调v血压难以控制者均应行血压难以控制者均应行RASS检查检查+肾上腺肾上腺CT:
v注意有无注意有无NSAIDS/避孕药避孕药/甘草甘草/皮质激素,皮质激素,FK506等用药史;
等用药史;
v注意有无睡眠呼吸暂停。
注意有无睡眠呼吸暂停。
v建议查甲功;
肥胖者应查皮质醇;
建议查甲功;
v建议查嗜铬细胞瘤筛查:
血、尿儿茶酚胺建议查嗜铬细胞瘤筛查:
血、尿儿茶酚胺23影响影响RAS系统的药物和激素系统的药物和激素许多药物可以影响许多药物可以影响RASRAS系统调节系统调节,在测定血浆肾素在测定血浆肾素和血管紧张素和血管紧张素以及血浆醛固酮之前,应该停用以及血浆醛固酮之前,应该停用以下药物:
以下药物:
v停用停用66周周:
安体舒通(拮抗醛固酮作用安体舒通(拮抗醛固酮作用)雌二醇雌二醇(拟盐皮质激素样作用拟盐皮质激素样作用)2425停用停用22周周:
噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成引起低钾而影响醛固酮合成)吲哚美辛吲哚美辛,赛庚啶赛庚啶(阻断血清素阻断血清素,干扰干扰ACTH)ACTH)停用停用11周周:
ACEIACEI及钙拮抗剂及钙拮抗剂(减少醛固酮合成减少醛固酮合成,升高血钾升高血钾)拟交感神经药拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性减少血浆肾素活性)原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压原醛的筛查范围应扩大到难治性高血压v传统观点认为传统观点认为,只有在高血压患者出现自发性低钾只有在高血压患者出现自发性低钾血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛血症和与之不相称的尿钾增多时才考虑原发性醛固酮增多症的诊断固酮增多症的诊断,因而认为原发性醛固酮增多症因而认为原发性醛固酮增多症在血压患者中的发病率还不足在血压患者中的发病率还不足0.5%。
v目前认为目前认为,原醛症的发病率远远高于其发现率。
大原醛症的发病率远远高于其发现率。
大量研究结果显示量研究结果显示,原醛症在高血压患者中的发生率原醛症在高血压患者中的发生率高达高达10%18%,且在血钾正常的高血压患者中且在血钾正常的高血压患者中也可高达也可高达9.5%。
v新近多项研究显示新近多项研究显示,大部分原发性醛固酮增多症患大部分原发性醛固酮增多症患者者,特别是
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