最新医疗核心制度文档格式.docx

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各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，需由主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、三级医师查房制度

1．科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师每周查房1-2次，主治医师每日查房l次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管患者每日至少查房2次。

2．对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。

3．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4．查房的内容：

4.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；

审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作。

4.2主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。

尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；

听取医师和护士的反映；

倾听患者的陈述；

检查病历并纠正其中错误的记录；

了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；

检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出、转院问题。

4.3住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；

检查当天医嘱执行情况；

给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；

．检查患者饮食情况；

主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

5．院领导以及机关各科负责人，应当有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

6．若病房设有实习医师，应当设置教学查房工作制度，进行必要的教学工作。

7．由护理部及科护士长组织的护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出的护理问题，制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。

通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

三、分级护理制度

1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

4.护士实施的护理工作包括：

4.1密切观察患者的生命体征和病情变化；

4.2正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；

4.3根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4.4提供康复和健康指导。

5.分级护理原则：

5.1特级护理：

5.1.1具备以下情况的患者，可以确定为特级护理：

5.1.1.1病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

5.1.1.2重症监护患者；

5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者；

5.1.1.4严重外伤和大面积烧伤的患者；

5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；

5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

5.1.2护理包括以下要点：

5.1.2.1严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血

压；

5.1.2.2根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.1.2.3准确测量24小时出入量；

5.1.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施

安全措施；

5.1.2.5保持患者的舒适和功能体位；

5.1.2.6实施床旁交接班。

5.2一级护理：

5.2.1具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：

5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；

5.2.1.2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

5.2.1.3生活完全不能自理的患者；

5.2.1.4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

5.2.2护理包括以下要点：

5.2.2.1每小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.2.2.2根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

5.2.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.2.2.4正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施

5.2.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

5.3二级护理：

5.3.1具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：

5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；

5.3.1.2生活部分自理的患者；

5.3.1.3行动不便的老年患者。

5.3.2护理包括以下要点：

5.3.2.1每2—3小时巡视患者，观察患者病情变化；

5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.3.2.4根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；

5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

5.4三级护理：

5.4.1具备以下情况的患者，可以确定为三级护理：

5.4.1.1生活完全自理，病情稳定的患者；

5.4.1.2生活完全自理，处于康复期的患者。

5.4.2护理包括以下要点：

5.4.2.1每3—4小时巡视患者，观察患者瘸隋变化；

5.4.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

5.4.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；

5.4.2.4对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

四、疑难病例讨论制度

1.疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。

2.病例选择：

疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。

3.各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。

4.讨论方式和讨论范围：

4.1全科病例讨论：

由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。

4.2全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排.组织，全院讨论由科主任主持；

必要时由分管院长或医务科主持。

5.讨论程序：

由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断.治疗为重点，陈述当前治疗方案.治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。

参加专家需对患者病历.当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。

6.经治科室讨论前应作好充分的资料准备。

应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。

7.专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）

8.讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。

9.病程记录

9.1讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：

姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。

9.2“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。

五、会诊制度

1．凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。

2．科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在48小时内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。

3．急诊会诊：

被邀请的人员，必须随请随到，l0分钟内到达现场。

4．科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5．院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

6．院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时携带病历，陪同患者到院外会诊。

也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

7．科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

8．门诊间会诊：

由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。

9．护理