三级查房模拟演练PPT资料.pptx

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双乳对称，左乳2点钟处可及一2cm2cm肿块，距乳头4.0cm，边缘不规则，界欠清，质地偏硬，无压痛，酒窝征（），橘皮征（），双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结过去史：

2年前有右下肺结核，行三联口服抗结核治疗近1年，服药结束后多次痰找结核菌（-）家族史无殊下一页返回辅助检查乳腺B超：

左乳外上象限探及偏低回声区16821mm，形态欠规则，边界欠清，内见点状强回声，CDFI扫查可见血流信号，RI0.73，BI-RADS4c级，双腋下见肿大淋巴结MRI：

左乳外上象限结节，请结合病理明确性质胸部CT：

右肺下叶背段病灶，结核不除外，肝脏右叶脂肪瘤，肝脏左叶小囊肿腹部B超：

肝、胆、胰、脾未见明显异常。

B超引导下左乳肿块CORE针穿刺左乳肿块穿刺病理：

恶性肿瘤，符合浸润性导管癌手术情况2015/7/21全麻下行左乳癌改良根治术，术中见左乳2点钟方向约2cm2cm肿块，质硬，色灰白，左侧腋下可见数颗肿大淋巴结术后病理报告（左乳）浸润性导管癌，少部分为导管内癌；

组织学分级：

-级；

肿瘤大小：

2.51.51cm，肿瘤浸润至乳腺周脂肪组织中；

脉管内见癌栓，神经周见癌累及；

乳头及手术基底切缘均未见癌浸润。

（胸肌间组织）未见癌浸润；

腋窝淋巴结：

1+/28；

免疫组化：

ER（+），PR（小区+），C-erbB-2（+），Ki-67（约70%），P53（+）。

三级查房规范要求三级医师查房由副高或副高以上医师主持，主治医师、住院医师、进修及实习医师必须参加，必要时病区护士长及有关人员也应参加对本科（病区）各住院医师所管病床巡回查房，每周1-2次对危重、疑难病例，经主治医师请求，应临时查房查房内容解决疑难复杂病例审查新入院、危重病员的诊断及治疗计划对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医务人员对诊疗护理的意见进行必要的教学工作介绍有关理论知识及进展对查房记录及时审阅修改、签字查房纪律和注意事项应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在主任医师后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧各级人员按序进出病房查房队列顺序示意图主查者主查者高高级级高级高级高级高级汇报者汇报者总住院总住院中中级级初初级级护士长护士长高高级级床头病人床尾查房纪律和注意事项查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记上级医师查房的批示意见，下级医师应如实及时地记入病程记录中查房纪律和注意事项查房过程中要遵守保护性医疗制度医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查查房程序和标准背：

住院医师（含实习医师）要背诵式陈述“住院病历”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受和体征观察情况上级医师补充分析病例查房程序和标准查：

主任医师进行五项检查询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告检查病历质量检查诊疗方案及医嘱执行情况检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读查询病人对疗效的感受和意见查房程序和标准问：

结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答讲：

主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评解：

主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;

解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施谢谢谢谢！