冠心病房颤患者的抗凝治疗PPT推荐.ppt
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285:
286470HylekEM.Circ2007;
115:
268996.不抗凝不抗凝-1-1年卒中率年卒中率()()抗凝抗凝-1-1年大出血率年大出血率()()CHADS2计分计分房颤患者卒中风险分层房颤患者卒中风险分层:
CHA2DS2-Vasc评分评分PointsCCongestiveheartfailure1HHypertension1AAge75years2DDiabetesmellitus1SStroke/TIA/thromboembolism2VVasculardisease1AAge6574years1SSexcategory(femalesex)1max9房颤患者房颤患者出血出血风险分层风险分层:
HAS-BLED评分评分PointsHHypertension1AAbnormalrenalandliverfunction(1pointeach)1or2SStroke2BBleeding1LLabileINRs1EElderly(e.g.,65years)1DDrugsoralcohol(1pointeach)1or2max9出血:
既往出血史、出血倾向,如贫血、易出血因素等;
药物:
联合出血:
联合使用抗血小板药、非类固醇类抗炎药使用抗血小板药、非类固醇类抗炎药冠心病房颤抗凝治疗冠心病房颤抗凝治疗房颤危害房颤危害卒中及出血危险评分卒中及出血危险评分口服抗凝治疗临床研究口服抗凝治疗临床研究新型口服抗凝药物临床研究新型口服抗凝药物临床研究抗凝指南抗凝指南华法林抗凝效果和地位受到认同华法林抗凝效果和地位受到认同-与安慰剂相比,与安慰剂相比,卒中卒中的相对的相对危险下降危险下降641.Hartetal.AnnInternMed2007;
146;
857-867.*对照组的患者允许使用安慰剂N2900对所有卒中:
对所有卒中:
相对危险下降相对危险下降64对缺血性卒中对缺血性卒中相对危险下降相对危险下降67AFASAKI,1989
(2);
1990(3)SPAFI,1991(5)BAATAF,1990(4)CAFA,1991(6)SPINAF,1992(7)EAFT,1993(8)全部试验全部试验N=6100%50%050%100%安慰剂安慰剂/对照组更优对照组更优华法林华法林更优更优研究,年(参考文献)研究,年(参考文献)相对危险降低相对危险降低(95%CI)剂量调整的华法林剂量调整的华法林对比安慰剂或无治疗对比安慰剂或无治疗发生率发生率严重出血事件严重出血事件P0.05ArchIntMed1994;
154:
1453145414SPAFIII:
校正剂量的华法林与低剂量华法林校正剂量的华法林与低剂量华法林加阿司匹林的比较加阿司匹林的比较*当开始治疗时,华法林剂量校正范围为0.5-3.0mg/天,以达到国际标准化比率(INR)1.21.5的目的,之后给予固定剂量;
RRR=相对危险度降幅校正剂量的华法林校正剂量的华法林华法林华法林(INR2.0INR2.03.0)3.0)联合治疗联合治疗固定固定剂量量华法林法林(INR1.21.5)*+阿司匹林阿司匹林(325mg/d)累累积事件事件发生率生率(%每年每年)年15010502.00.51.01.5RRR74%(95%CI:
5087%)P=75(=75岁岁高血压高血压卒中史卒中史TIATIA外周栓塞外周栓塞LVEF45%LVEF45%外周动脉病外周动脉病55-7455-74岁并有需岁并有需要治疗的要治疗的DMDM和和CAD)CAD)阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷VS.VS.华法林华法林主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)u双联抗血小板组:
双联抗血小板组:
5.6%/5.6%/年年(事件率增加事件率增加47%)47%)u华法林组:
华法林组:
3.9%/3.9%/年年u两组大出血发生率相同两组大出血发生率相同20052005年年99月提前中止月提前中止AHA2005,DallasLancet2006;
367:
190319ACTIVEW:
在在AFAF相关性卒中预防方面,口服抗凝相关性卒中预防方面,口服抗凝治疗优于双重抗血小板治疗治疗优于双重抗血小板治疗ACTIVEInvestigators.Lancet2006;
151:
190312INR=国国际标准化比率准化比率;
RR=相相对危危险度度;
VKA=维生素生素K拮抗拮抗剂口服抗凝治疗口服抗凝治疗VKA(目目标INR=2.03.0)双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)+(75mg/d)+阿司匹林阿司匹林(75(75100mg/d)100mg/d)RR1.72(95%CI:
1.242.37)P=0.001n=333531682419941n=337132322466930卒中卒中累积风险率累积风险率年0.0500.000.51.01.50.040.030.020.01ACTIVETheAtrialFibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents入选入选7554例卒中高危房颤病人,不适宜例卒中高危房颤病人,不适宜VKA随机分为氯比格雷及安慰剂组,随机分为氯比格雷及安慰剂组,附加阿司匹林附加阿司匹林主要重点:
任何血管事件主要重点:
任何血管事件(卒中、非中枢神经系卒中、非中枢神经系统栓塞、统栓塞、MI或血管原因死亡)或血管原因死亡)S.J.Connolly,etal.,“Effectofclopidogreladdedtoaspirininpatientswithatrialfibrillation,”NewEnglandJournalofMedicine,2009,360(20):
20662078,不适宜不适宜VKA特别出血危险(特别出血危险(22.9%)跌倒倾向或头部外伤跌倒倾向或头部外伤(9.8%)持续血压高于持续血压高于160/100(3.2%)接受抗凝治疗有严重出血接受抗凝治疗有严重出血(5.8%)既往既往2年有严重酗酒史年有严重酗酒史(1.1%)入组前入组前6月月-1年有消化道溃疡病年有消化道溃疡病(0.7%)血小板减少症血小板减少症(血小板血小板150109/L)(2.2%)需要长期非类固醇治疗需要长期非类固醇治疗(1.6%).医生判定医生判定VKA治疗不适合(治疗不适合(49.7%)病人不愿服用病人不愿服用(26.0%)两组两组CHADS2评分病人比例评分病人比例缺血性心脏病史(缺血性心脏病史(27.4%)OutcomeClopidogrel+Aspirin(N=3772)Aspirin(N=3782)PValueno.ofevents%/yrno.ofevents%/yrPrimaryoutcome8326.89247.60.01OutcomeClopidogrel+Aspirin(N=3772)Aspirin(N=3782)PValueno.ofevents%/yrno.ofevents%/yrStrokeAny2962.44083.375岁岁NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%050%100%抗血小板药物更优抗血小板药物更优华法林华法林更优更优房颤房颤PCI术后术后双联抗血小板双联抗血小板预防支架内血栓形成,降低预防支架内血栓形成,降低PCI术后非致死性心肌术后非致死性心肌梗死、再血管化和严重出血发生率梗死、再血管化和严重出血发生率是否继续抗凝?
是否继续抗凝?
房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险抗栓的出血风险抗栓的出血风险支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险lCHA2DS2-Vasc及及HAS-BLED风险评分有风险评分有助于识别病人出血及卒中助于识别病人出血及卒中丹麦大型注册研究入选丹麦大型注册研究入选MI病人病人40.812随访随访47651420天天R.Srensen,M.Letal.,TheLancet,2009,374(9706):
19671974Riskofbleedinginpatientswithacutemyocardialinfarctiontreatedwithdifferentcombinationsofaspirin,clopidogrel,andvitaminKantagonistsinDenmark:
aretrospectiveanalysisofnationwideregistrydata出血发生率出血发生率A:
aspirinC:
clopidogrelV:
vitaminKantagonistA+C:
aspirin+clopidogrelA+V:
aspirin+vitaminKantagonistC+V:
clopidogrel+vitaminKantagonist三联:
三联:
A+C+V年年出出血血发发生生率率(%)氯比格雷联合维生素氯比格雷联合维生素K拮抗剂(拮抗剂(VLA)及三联治疗)及三联治疗出血风险高出血风险高出血部位:
出血部位:
1891(46%)病人因出血住院病人因出血住院病人特征分析:
出血风险增加与高龄、病人特征分析:
出血风险增加与高龄、糖尿病、心衰有关糖尿病、心衰有关再发再发MI或死亡或死亡非致死出血非致死出血1852人中人中702(379%)无非致命出血无非致命出血38960人中人中7178(184%)p00001再再发发MMII或或死死亡亡(%)AntithromboticManagementand1-YearOutcomeofPatientsonOralAnticoagulationUndergoingCoronaryStentImplantation(fromtheRegistroRegionaleAngioplasticheEmilia-RomagnaRegistry)Romagna冠脉支架后口服抗凝药物抗血栓管理结果冠脉支架后口服抗凝药物抗血栓管理结果AndreaRubboli,etal.AmJCardiol2012;
109:
14111417)口
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- 冠心病 房颤 患者 抗凝 治疗