心血管内科急危重症抢救流程图.doc
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心血管内科急危重症抢救流程图.doc
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开始复苏后处理
24
23
重新开始按压-人工呼吸→除颤→药物
22
检查是否为可除颤的心律
否
否
否
否
是
是
是
是
31
32
30
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10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
检查是否有脉搏
血管活性药
l肾上腺素1mg静脉推注/骨通道,每3~5分钟重复一次
l血管加压素40U静脉推注/骨通道,可代替第一或第二次肾上腺素
l阿托品1mg静脉推注/骨通道,3~5分钟重复给药
立即重新开始5次30:
2胸外按压-人工呼吸循环
在继续进行按压-人工呼吸的同时进行以下处理
l骨通道注射:
è所有年龄病人均适用(新生儿不常使用骨通道),在心搏停止病人如果预计建立其他液体通道耗时大于90秒,则应该选择骨内通道,病人情况稳定可适当放宽要求
è通畅穿刺部位是胫骨前,也可以选择股骨远端、踝部正中或髂前上棘
徒手心肺复苏过程中应注意:
l按压快速有力(100次/分);确保胸廓充分回弹;尽量减少按压中断
l一次心肺复苏循环:
30次按压然后2次通气;5次循环为1~2分钟
l避免过度通气;确保气道通畅及气管插管安置正确
l建立高级气道后,双人复苏不必再行30:
2循环,应持续以100次/分进行胸外按压,同时每分钟通气8~10次,通气时不中断按压。
每两分钟检查一次心律,同时通气者与按压者轮换
l寻找并治疗可逆转病因
低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞(冠脉或肺)、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸
转框13
转框12
检查是否有心律,判断是否为可除颤的心律
立即重新开始5次30:
2胸外按压-人工呼吸循环
血管活性药
(除颤前后均可用,给药时按压和人工呼吸不停止)
l肾上腺素1mg静脉推注/骨通道,每3~5分钟重复一次
l血管加压素40U静脉推注/骨通道,可代替第一或第二次肾上腺素
开始复苏后处理
抗心律失常药物(除颤前后给药,不中断按压-人工呼吸过程)
l胺碘酮300mg静脉推注/骨通道,追加150mg静脉推注/骨通道
l没有胺碘酮时使用利多卡因1~1.5mg/kg,继以0.5~0.75mg/kg静脉推注/骨通道,或最多3次总计量不超过3mg/kg
除颤:
电击一次能量与首次相同或更高
检查是否为可除颤的心律
立即重新开始5次30:
2胸外按压-人工呼吸循环
除颤:
电击一次能量与首次相同或更高
检查是否为可除颤的心律
立即重新开始5次30:
2胸外按压-人工呼吸循环
电击除颤
l单相波除颤器(传统除颤器):
360J
l手动双相波除颤器:
120J~200J,也可以直接选择200J
l自动体外除颤器(AED):
无需选择能量,仪器自动设置
l每次除颤仅给予一次电击,充电时胸外心脏按压-人工呼吸不停止
不可除颤心律:
心脏停博/无脉电活动
检查是否有心律,判断是否为可除颤的心律
可除颤心律:
心室纤顫/无脉性室性心动过速
l置患者于坚硬平面上
l建立静脉通道或者骨通道,控制液体入量
l准备电击除颤器,尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸
l大流量吸氧,可以使用球囊面罩,甚至气管插管、人工呼吸机
C:
胸外心脏按压,以100次/分的频率,快速有力按压30次
D/R:
判断危险和呼救
A:
清除气道异物,开放气道,气管插管
B:
人工呼吸,2次,避免过度通气
无脉搏
无呼吸
神志不清、气道阻塞
紧急评估
l神智是否清醒
l有无气道阻塞
l有无呼吸,呼吸的频率和程度
l有无脉搏、循环是否充分
无脉性心跳骤停
心跳骤停抢救流程
患者出现周围灌注不足和(或)肺水肿征象,考虑为急性左心功能衰竭
l呼吸困难l粉红色泡沫样痰l强迫体位l紫绀、苍白l大汗烦躁l少尿
l皮肤湿冷l双肺干湿罗音l脉搏细速l血压变化l意识障碍
急性左心功能衰竭抢救流程
ü寻找病因并进行病因治疗
ü侵入性人工机械通气只在上述治疗和(或)应用无创正压机械通气无反应时应用
ü有条件时,对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏
ü可能会使用除颤或透析
正性肌力药物(有外周低灌注的表现或肺水肿者适用,根据平均血压使用)
l多巴酚丁胺,2~20µg/(kg·min)静脉滴注
l多巴胺,3~5µg/(kg·min)静脉滴注具有正性肌力作用,过大或过小均无效,反而有害
l米力农,25~75µg/kg,缓慢静脉注射,继以0.375~0.75µg/(kg·min)静脉滴注
l氨力农,0.25~0.75mg/kg,缓慢静脉注射,继以1.25~7.5µg/(kg·min)静脉滴注
l左西孟坦,12~24µg/kg,缓慢静脉推注,继以.0.05~0.2µg/(kg·min)静脉滴注
l去甲肾上腺素,0.2~1.0µg/(kg·min)静脉滴注
l肾上腺素,1mg静脉注射,3~5分钟后可重复一次,0.05~0.5µg/(kg·min)静脉滴注
洋地黄(适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰)
l西地兰,0.2~0.4mg静脉缓推或静脉滴注,2小时后可重复一次
其他可以选择的治疗
l血管紧张素转换酶抑制剂
l氨茶碱;β2-受体激动剂(如沙丁胺醇或特布他林气雾剂)
l纠正代谢性酸中毒(如5%NaHCO3125~250mg静脉滴注)
利尿剂
l呋塞米,液体潴留量少者20~40mg静脉推注,重度液体潴留者40~100mg静脉推注或5~40mg/h静脉滴注,持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效
è可用双氢克尿塞(25~50mgBid)或螺内脂(25~50mgQd);也可加用扩张肾血管药(多巴胺或多巴酚丁胺)。
小剂量联合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少
扩血管药物(平均血压>70mmHg)
l硝酸甘油,以20µg/min开始,可逐渐加量至200µg/min
l硝普钠,0.3~5µg/(kg·min)
l酚妥拉明,0.1mg/min静脉滴注,每隔10分钟调整,最大可增至1.5~2mg/min
镇静
l吗啡3~10mg静脉注射或肌肉注射,必要时15分钟后重复
l取坐位,双腿下垂
l大流量吸氧,乙醇除泡,保持血氧饱和度95%以上
l建立静脉通道,控制液体入量
l进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
l心理安慰和辅导
1
成人致命性快速性心律失常抢救流程
12
心房纤顫
心房扑动
多源性房性心动过速
154
16
13
18
17
14
未转复
11
10
9
8
7
6
4
2
●清除气道异物,保持气道通畅:
大管径管吸痰
●气管切开或者插管
心房纤顫伴差异传导
预激综合征伴心房纤顫
复发性多形性室性心动过速
尖端扭转型室性心动过速
有、不稳定
●立即行同步电复率
●保持静脉通道通畅
●清醒者给予镇静药,但不能因此延迟电复率
稳定后
心肺复苏
紧急评估
●有无气道阻塞
●有无呼吸,呼吸的频率和程度
●有无脉搏,循环是否充分
●神志是否清楚
若复发
●腺苷(剂量方法同上)
●钙通道拮抗剂
Ø维拉帕米
Ø地尔硫卓
●β-受体阻滞剂
观察有无转复;对转复者观察有无复发
心房扑动
异位性房性心动过速
交界性心动过速
●刺激迷走神经法(如屏气、按压眼球、刺激咽部)
●腺苷:
6mg快速静脉推注,若未转复,12mg快速静脉推注:
仍无效可以重复一次12mg快速静脉推注
控制心率:
●地尔硫卓*
●β-受体阻滞剂:
阿替洛尔、美托洛尔、普奈落尔、艾司洛尔
●室性心动过速或类型不确定
Ø胺碘酮,150mg缓慢静脉推注(超过10分钟),后1mg/h静脉滴注6h,0.5gm/h静脉滴注18h。
复发性或难治性心动过速,可每10分钟重复150mg。
最大剂量2.2g/d
Ø准备同步电复率
●折返性室上性心动过速伴差异传导
Ø刺激迷走神经
Ø腺苷
●心房纤顫伴差异传导
Ø地尔硫卓
Øβ-受体阻滞剂
●预激综合征伴心房纤顫
Ø胺碘酮(同室性心动过速)
Ø避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米等
●复发性多形性室性心动过速
Ø按心室纤顫治疗(电除颤)
Ø寻找并治疗病因
●尖端扭转型室性心动过速
Ø硫酸镁,给予1~2g,5~60分钟静脉推注
室性心动过速或类型不确定
折返性室上性心动过速伴差异传导
不整齐
整齐
宽QRS波心动过速(QRS>0.12秒)
折返性室上性心动过速
不整齐
整齐
窄QRS波心动过速(QRS<0.12秒)
无、稳定
血流动力学情况评估
●有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象
●卧床,保持呼吸道通畅
●大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上
●12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸
●建立静脉通道
无上述情况或经处理后解除危及生命的情况后
呼之无反应,无脉搏
呼吸异常
气道阻塞
心动过速(心率>100次/分)
5
3
钙通道阻滞剂
●维拉帕米:
2.5~5mg静脉注射(超过2分钟),若未转复,每15~30分钟重复5~10mg静脉注射,至总剂量20mg。
也可5mg静脉注射,每15分钟重复一次,至总剂量30mg。
●地尔硫卓:
15~20mg或0.25mg/kg静脉注射(超过2分钟),然后5~15mg/h静脉滴注
β-受体阻滞剂(伴有肺部疾病或慢性心衰时应慎用)
●阿替洛尔:
5mg静脉注射(超过5分钟),若10分钟后未转复,重复5mg静脉注射(超过5分钟)
●美托洛尔:
5mg静脉注射,每5分钟重复一次,至总剂量15mg
●普奈洛尔:
0.1mg/kg静脉注射,分3次给药,每2~3分钟一次
●艾司洛尔:
0.5mg/kg静脉注射(超过1分钟),然后0.05mg/kg静脉滴注(4分钟);若未转复,0.5mg/kg静脉注射(超过1分钟),然后0.1~0.3mg/kg静脉滴注
怀疑缺血性胸痛
急性心肌梗死抢救流程
1
2
l清除气道异物,保持气道通畅;大管径管吸痰
l气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
l有无气道阻塞
l有无呼吸,呼吸的频率和程度
l有无脉搏,循环是否充分
l神志是否清楚
呼吸异常
心肺复苏
呼之无反应,无脉搏
无上述情况或经处理解除危
及生命的情况后
稳定后
3
快速评估(<10分钟)
l迅速完成12导联的心电图
l简捷而有目的询问病史和体格检查
l审核完整的溶栓清单、核查禁忌证
l检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
l必要时床边X线检查
LBBB:
左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物:
lβ-受体阻滞剂:
普奈洛尔10~30mg/次,3~4次/日或1~3mg缓慢静脉注射;美托洛尔6.25~25mgTid
l氯吡格雷:
首剂300mg,此后75mg/d,连续8天
l普通肝素60U/kg静脉注射,后继12U/(kg·h)静脉滴注;低分子肝素3000~5000U皮下注射,Bid
lGPⅡb/Ⅲa拮抗剂:
阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注,继以10µg/(kg·h)静脉滴注12小时;替罗非班10µg/kg静脉推注,继以0.15µg/(kg·min)维持48小时
lACEI/ARB:
卡托普利6.25~50mgTid,氯沙坦50~100mgQd,厄贝沙坦150~300mgQd
l他汀类:
洛伐他
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- 心血管 内科 危重 抢救 流程图