血流动力学监测与支持:可圈、可点(讨论)PPT资料.ppt
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无特殊入院查体:
nT38.6,P139次/分,R30次/分,BP141/92mmHgn神志清楚,急性病容,心肺听诊未见明显异常n腹部查体:
腹部膨隆,全腹肌紧张,压痛及反跳痛明显实验室检查急诊血常规:
WBC17.8*109/L,N%93.8%,Hb112g/L生化:
TBIL42.7umol/LDBIL22.4umol/LALT42IU/LAST80IU/LBUN11.01mmol/LCr137umol/LPT21.5s,APTT44.3s,FIB3.43g/LABG:
PiO25L/min,PaO265mmHg,PaCO235mmHgPH7.29,LAC3.1mmol/L问题如你为接诊医师或邀请你会诊,此时,除病因诊断外,n什么状态是你最关注的?
n作为ICU大夫你应该做什么?
辅助检查:
CT阑尾肿胀,根部见高密度粪石,远端形态失常,升结肠及末段回肠明显肿胀,周围多发积液、积气,盆腔散在游离积液、积气,腹腔积液,腹盆腔脂肪间隙及肠系膜广泛肿胀,腹膜及盆底筋膜增厚考虑急性阑尾炎伴穿孔,脓肿形成可能,弥漫性腹膜炎急诊手术急诊行“剖腹探查术”术中见:
腹腔内脓性粪样液1600ml,腹腔污染极重,小肠表面覆有多量脓苔,阑尾中部坏疽穿孔,可见粪石溢出麻醉达成后,出现血压下降,NBP80/50mmHg,术中(3小时)补液3500ml,小便80ml,并使用去甲肾上腺素术后转入ICU,转入时大剂量血管活性药物维持血压转入ICU情况住院医师初步处理n晶体液600mln去甲肾上腺素2.22ug/kg.min1小时后:
nT37.6,HR123次/分;
ABP103/61mmHg;
UO/hr40ml;
CVP11mmHgnRR12次/分,SPO290%uPEEP12mmHguFIO2100%而且,还有如此的Chest-X-line,为什么?
实验室检查血常规:
WBC21.89*109/LN%93.8%,Hb112g/LCRP200mg/L,PCT10.5gL生化:
TBIL32.7umol/L,DBIL26.4umol/L,ALT42IU/LAST68IU/L,Alb3.24g/LBUN12.1mmol/L,Cr297umol/LPT23.5s,APTT54.3s,FIB3.24g/LABG:
PiO2100%,PaO261mmHg,PaCO245mmHgPH7.29,LAC15.5mmol/L,SvO272%pro-BNP11689pg/mlAPACHEII28分此时,你如何评估病情,进一步处理?
感染性休克急性弥漫性腹膜炎急性阑尾炎伴穿孔诊断与鉴别感染:
明确的感染灶全身性感染休克:
麻醉术中已充分补液,休克未纠正血管活性药物维持血压器官功能受损组织灌注不足其他类型的休克?
共性:
感染性休克原则:
严重全身性感染与感染性休克治疗指南SSC2012下一步诊治?
对症:
支持SSC2012:
推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶(如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死),如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶(推荐级别仍维持1C)SSC2012:
推荐尽早开始静脉抗生素治疗,应当在确诊感染性休克(推荐级别仍维持1B)或不伴有休克的严重全身性感染(推荐级别由1D提高到1C)后一小时内应用抗生素对因:
原发病下一步治疗SSC2012:
对于全身性感染诱发的组织低灌注患者(表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4mmol/L),推荐采用定量复苏方案进行治疗(推荐级别仍维持1C)对症:
支持对因:
原发病SurvivingSepsisCampaign2012CVP=8-12mmHg平均动脉压65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg/h目标意义何在?
RR12次/分SPO290%nPEEP15mmHgnFIO2100%下一步:
限液利尿?
HR123次/分Pro-BNP11689pg/mlCVPABPSvO2U.O./hr11103/617240下一步:
什么是目标?
血管活性药物n去甲肾上腺素2.22ug/kg.min乳酸:
11.811.4mmol/L转入ICU情况严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012:
对于乳酸水平升高的患者,建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标(推荐级别为2C)个性:
假象达标血管活性药物n去甲肾上腺素2.22ug/kg.min乳酸:
11.811.4mmol/L如何实现目标?
组织灌注与氧合评估n前负荷,容量反应性n心脏功能n后负荷n组织灌注我们还能做什么?
n还有些什么评估指标?
n获得这些指标,能够采取哪些监测手段?
血流动力学监测分级监测回到共性:
增加容量及反应性指标HR123ABP103/61MAP75CVP11GEDI639SVV31CI2.58SVI16GEF11%SVRI2457ELWI15个性:
心功能?
u71岁,GEF11%,Pro-BNP11689pg/mluTn-I阳性;
CK959,CK-MB40IU/L共性:
容量不足继续液体复苏重症患者BNP升高说明了什么?
如何复苏?
-动态监测,指导复苏监测前负荷SVV、CI、CVP监测肺水关注灌注u每两小时复查乳酸u清除率HR123ABP103/61MAP75CVP11GEDI639SVV31CI2.58SVI16GEF11%SVRI2457ELWI15Lac11.4104123/64841779293.973816%1954139.4去甲肾2.222小时后1160ml白蛋白250ml去甲肾1.09如何复苏?
-风险防控时间0246810CVP111815121212GEF11%16%19%19%18%18%ELWI151312121111Lac11.410.49.28.27.35.3PO2/FiO2728317015099130u控速补液u监测CVPu监测心脏超声u监测肺水及氧合如何复苏?
-监测,指导HR123ABP103/61MAP75CVP11GEDI639SVV31CI2.58SVI16GEF11%SVRI2457ELWI15Lac11.4104123/64841779293.973816%1954139.4去甲肾2.222小时后1160ml白蛋白250ml去甲肾1.09停止液体复苏,加用多巴酚丁胺?
利尿?
继续液体复苏?
是什么使CO影响如此之大?
如何解释?
考虑心脏功能及监测结果去甲肾上腺素针1.09ug/kg.min,加用多巴酚丁胺针5ug/ug/minPICCO:
NENE+DOPAHR104153ABP123/6491/58MAP8469CVP1718GEDI792639SVV926CI3.972.67SVI3818GEF16%10%SVRI19541257ELWI1316HRABPMAPCVPGEDISVVCISVIGEFSVRIELWILac下一步?
104123/64841779293.973816%19541310.4去甲肾1.09快速输液治疗时,若动态指标(如脉压差变异、每搏输出量变异)或静态指标(如动脉压、心率)提示血流动力学改善,推荐继续进行输液治疗(未确定级别)乳酸清除率指导液体复苏analgorithmaimingatlactateclearance10%wasnon-inferiortocentralvenousoxygenresuscitationinsepticpatientsJAMA.2010;
303(8):
739-746.共性严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012:
对于乳酸水平升高的患者,建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标(推荐级别为2C)如何复苏?
-动态监测,指导复苏监测前负荷SVV、CI、CVP监测肺水关注灌注u每两小时复查乳酸u清除率HR123ABP103/61MAP75CVP11GEDI639SVV31CI2.58SVI16GEF11%SVRI2457ELWI15Lac11.4104123/64841779293.973816%1954139.4去甲肾2.222小时后1160ml白蛋白250ml去甲肾1.09这样的治疗合理吗?
错在哪里HR103ABP94/62MAP82CVP11GEDI729SVV21CI3.97SVI38GEF16%SVRI1954ELWI13Lac9.4134123/649613631292.581611%34571511.4去甲肾0去甲肾2.492小时后血流动力学的核心问题是什么?
监测并优化心脏功能如何评估重症病人心脏功能?
如何改善氧合氧合低不是液体复苏的禁忌改善循环也是改善氧合时间02HR123104ABP103/61123/64ELWI1513Lac11.49.4去甲肾2.221.09氧合指数72103双侧胸腔穿刺置管引流循环相对稳定,肺复张此时,解释PiCCO结果该注意什么?
我们总不能在第一时间回答这样的问题当临床与监测结果不一致时,怎么办?
如何理解:
液体复苏与肺水肿有效覆盖抗生素控制血糖维持内环境稳定其他治疗液体管理循环改善:
限液、利尿如何维持血容量?
红悬、血浆、白蛋白出入量及趋势病情变化趋势5.155.165.175.18液体入量ml7779584831353224尿量ml3015400546522553总出量ml5515400563503794液体平衡22641843-3215-570去甲ug/kg.min2.22-0.650.65-0.050.05-00MAPmmHg82-10471-9483-9675-90心率次/分143-9996-7272-9660-77乳酸mmol/L11.8-5.35.3-2.72.41.9FiO2100%80%-50%50%-45%40%PEEPcmH2O18-161614-128PO2/FiO272-137115-280220-276250SWAN-GANZ还是PiCCO?
循环监测指标逐步丰富连续定量可反馈指标滴定式治疗患者病情决定监测手段何谓个体化治疗?
可圈:
同在一个圈(原则、指南、共识的范围内)可点:
不同的切入点(具体问题具体分析)关键信息1.复苏第一个6小时,复苏目标:
CVP8-12mmHgMAP65mmHg尿量0.5ml/kg/h,ScvO270%或SvO265%2.血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现,尽快通过目标复苏使其下降至正常值(Grade2C)3.应不断评估复苏目标,并通过输注红细胞悬液使HCT达30%,以及(或)给予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min),以利达复苏目标(Grade2C)SSC2012:
初期复苏1.建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行(1B)2.建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白(2C)3.建议不用羟乙基淀粉进行液体复苏(1B)4.推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时,液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体),有些患者可能需要更多
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