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附件9
贫困户调查问卷
(适用抽查)
县(市)镇(乡)
村(社区)姓名:
第一部分:
家庭基本信息
1.您的学历:
①小学及以下;②初中;③高中;④职校、中专;⑤本科(大专)及以上
2.您家户籍人口人;家庭常住人口人;其中60岁以上老人人,16岁以下未成年人人;具有劳动能力人;其中常年在家务农人,常年在外打工人。
3.您家有耕地亩?
林地亩?
第二部分:
贫困识别
1.您家主要致贫原因是 ①因病;②因残;③因学;④因灾;⑤缺土地;⑥缺水;⑦缺技术;⑧缺劳力;⑨缺资金;⑩其他
2.您家成员中是否有国家工作人员?
①是;②否
3.您家成员中是否有现任村干部?
①是;②否
4.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具?
(大于5万元)
①是;②否。
若有,购买时间年;是否有货车、面包车或轿车?
(大于5万元) ①是;②否。
若有,购买时间是 年
5.您家是否在城镇购买了商品房或门市房?
①是;②否。
若有,购买时间是年
6.您家是否是个体工商户?
①是;②否
(注:
2-6项,为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷)
7.您家是否已能做到不愁吃?
①是;②否。
若否,请具体说明
8.您家是否已能做到不愁穿?
①是;②否。
若否,请具体说明
(注:
第7-8项为重点关注对象)
9.您家是否获得基本医疗保障(如新农合)?
①是;②否;当家庭成员出现一般病症时(如感冒、发烧等),您家是否能负担起医疗费用?
①是;②否
10.您家是否有下列人群?
(可多选)①残疾人;②重病病人;③慢性病病人;④无
若有选①,是年致残的?
是否能基本负担得起他的医疗费用?
①是;②否
若有选②,是 年患病的?
是否能基本负担得起他的医疗费用?
①是;②否
若有选③,是 年开始长期用药的?
是否能基本负担得起他的医疗费用?
①是;②否
11.您家是否有下列人群?
(可多选)①幼儿园;②小学生;③初中生;④高中生(或职校、中专生);⑤大学生或研究生;⑥无
若有选①②③,您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中?
①是;②否
若有选④,您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完高中(中专、职校)?
①是;②否
若有选⑤,您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完大学或研究生?
①是;②否
12.您家房屋结构为①钢混;②砖混;③砖木;④土坯;⑤木结构;⑥其他您家房子是哪年修建的?
年住房是否有倒塌、漏雨等危险?
①是;②否。
若是,请具体说明
(注:
9-12项为重点评估“三保障”情况)
13.您家建档立卡时间是 年
(注:
第13项建档立卡时间应与信息系统时间一致)
14.当年您家家庭总收入 元,主要收入来源:
(可多选,按重要性先后顺序填写)①种植业;②养殖业;③经商;④本地(本县、乡镇)务工收入;⑤省内其他市、县务工收入;⑥省外务工收入;⑦政府提供的生活保障性资金;⑧政府提供的扶贫项目资金;⑨其他
当年您家家庭总支出元,主要用于 (可多选,按重要性先后顺序填写)①衣食保障;②家庭设备;③医疗卫生;④文化教育;⑤农业生产;⑥其他
合计:
当年您家人均纯收入 元(请根据附表计算填写总收入、总支出、人均纯收入)
是否高于当地当年贫困户划定标准?
①是;②否(根据问卷综合判断)
(注:
第14项,若抽查到的贫困户当年人均纯收入高于脱贫标准,则视为该村“精准退出”不精准。
)
调研员判断是否为错评:
①是;②否 理由
调研员签字:
联系电话:
第三部分:
识别程序
1.您们村在评选贫困户过程中是否召开会议?
①是;②否;
2.哪些人参加了会议?
①村干部;②部分党员;③部分群众代表;④其他人;
3.评选贫困户时,有干部上门了解你家里的情况吗?
①是;②否;
4.您们家是否参加了会议?
①是;②否;谁参加的?
①本人;②配偶;③其他家庭成员;
5.评选结果是否进行公示?
①是;②否;在什么地方公示?
①村委会;②道路边;③其他地方;
6.据您了解,您村是否存在符合贫困户标准,但未被划入贫困户的家庭?
①是;②否;是哪家?
;能说下原因吗?
;
(注:
第1-6项,重点评估“识别”程序是否做到公平公正公开,贫困户是否参与,是否知晓,有无漏户漏人现象。
)
调研员判断评选贫困户程序是否到位:
①是;②否
理由 。
第四部分:
帮扶工作满意度和措施精准率
1.您是否知道村里有扶贫工作队?
①是;②否
2.您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作,您对其工作到位情况是否满意?
①满意;②不满意(理由是)
3.您家的帮扶干部是谁?
哪个单位?
;
4.您家的帮扶责任人是否经常去了解你家基本信息、落实帮扶工作或宣传组织动员,您对其帮扶工作情况是否满意?
①满意;②不满意(理由是)
5.您家贫困的主要原因和困难是什么?
①因病;②因学;③缺资金;④缺劳力;⑤缺技术;⑥缺产业;⑦其他
6.您家是否获得了帮扶措施?
①是;②否。
若是,获得了哪些帮扶措施?
(可多选)
①劳动力技能培训;②发展特色产业(如:
引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等);③扶贫小额信贷;④易地扶贫搬迁;⑤医疗救助;⑥子女助学补贴;⑦最低生活保障;⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入(如水利、道路建设等);⑨危房改造;⑩其他(请填写)
7.您对现有的帮扶方式(如提供生活用品、现金帮助、解决生活难题、寻找致富出路等)是否满意?
①满意;②不满意(理由是 )
8.帮扶后你家的增收减支状况是否有变化:
①是;②否;哪些方面得到了改善?
(可多选)①收入增加;②住房改善;③医疗费降低;④子女读书有补助;⑤其他 ⑥无改善
9.您说说村里近2年办了哪些实事?
①修路架桥;②改水;③改电;④幼儿园及小学;⑤卫生室;⑥环境卫生;⑦没有
10.您对帮扶工作成效是否满意?
①满意;②不满意。
理由是
11.您希望政府下一步对村里脱贫还要做什么?
①产业发展;②转移就业;③支持教育;④解决看病难、看病贵问题;⑤帮助销售农产品;⑥修路、改水、改电网、通宽带;⑦其他
12.你家里最需要政府帮助解决的困难是什么?
①资金支持;②培训;③住房;④医疗救助;⑤子女教育;⑥产业扶持;⑦其他
(注:
1-12项,重点评估贫困户对帮扶工作是否满意、致贫原因是否分析精准、脱贫措施是否有力、扶贫政策是否宣传到位、落实到位、精准扶贫后的变化。
)
调研员参考扶贫手册记录判断:
贫困户对工作队是否满意
①是;②否;对包户干部是否满意①是;②否;对帮扶方式和成效是否满意①是;②否。
调研员判断:
帮扶措施是否精准 ①是;②否。
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