随访信息登记表.doc
- 文档编号:1562180
- 上传时间:2022-10-23
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随访信息登记表.doc
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随访信息登记表
*病人所属地区:
CDC国际编码+地区名称(精确到街道)
基本信息(日期格式为:
年-月-日)
*失访原因
(请参照失访原因编码)
*居民身份证号
不详者请填写18个0
*姓名
*基础管理随访病情分类
(请参照基础管理随访病情分类编码)
随访方式
(请参照随访方式编码)
*本次随访时间
*危险性评估级别
(请参照危险性评估级别编码)
*关锁情况
(请参照关锁情况编码)
*住院情况
(请参照住院情况编码)
末次出院日期
年月日(住院情况选择为“既往住院,现未住院是(码值是2)”时此项必填)
*住院患者有否获得经费补助
(请参照有否获得经费补助编码)住院情况选择为“既往住院,现未住院是(码值是2)”时此项必填
目前症状
*目前症状
□幻觉□交流困难□猜疑□喜怒无常
□行为怪异□兴奋话多□伤人毁物□悲观厌世
□无故外走□自语自笑□孤僻懒散□症状已缓解
□其他
其他症状
自知力
(请参照自知力编码)
睡眠情况
(请参照睡眠情况编码)
饮食情况
(请参照饮食情况编码)
社会功能情况
个人生活料理
SDSS编码:
(请参照SDSS编码)
家务劳动
SDSS编码:
(请参照SDSS编码)
生产劳动及工作
SDSS编码:
(请参照SDSS编码)
学习能力
SDSS编码:
(请参照SDSS编码)
社会人际交往
SDSS编码:
(请参照SDSS编码)
*患病对家庭社会的影响
轻度滋事次数
肇事次数
肇祸次数
自伤次数
自杀未遂次数
*是否实验室检查
(请参照是否实验室检查编码)实验室检查:
治疗情况与措施
*服药依从性
(请参照服药依从性编码)
*药物不良反应
□无□震颤□静坐不能□肌肉僵硬□眩晕
□乏力□嗜睡□恶心□便秘□呼吸困难
□月经紊乱□体重增加□QTC延长□其他
药物不良反应其他情况
*治疗效果
(请参照治疗效果编码)
*转诊
(请参照转诊编码)
转诊原因:
转诊至机构及科室:
用药情况
药物名称
早
中
晚
单位
特殊说明(例:
2天一粒等特殊情况)
社会功能与康复措施
未治疗原因
(请参照未治疗原因编码)
康复措施
□生活劳动能力
□职业训练
□学习能力
□社会交往
□其他
康复措施其他
*有否进行个案管理
(请参照有否进行个案管理编码)
个案管理病情总体评估
(请参照个案管理病情总体评估编码)(进行个案管理时必填)
个案管理社会功能总评
(请参照个案管理社会功能总评编码)(进行个案管理时必填)
*应急处置
(请参照应急处置编码)(如有应急处置情况请填写应急医疗处置单)
*下次随访日期
备注
*肇事是指触犯了我国《治安管理处罚法》,但未触犯我国《刑法》
肇祸是指触犯了我国《刑法》属于犯罪行为
住院患者有否获得经费补助:
治疗费用中有不属于自己的经费
编码码表注释:
失访原因编码0:
未失访,2:
外出打工,3:
迁居他处,4:
走失,5:
连续3次未到访,6:
其他
基础管理随访病情分类编码0:
未到访,1:
病情不稳定(危险评估等级为3-5级),2:
病情基本稳定(危险评估等级为1-2级),3:
病情稳定(危险评估等级为0级)
随访方式编码1:
门诊,2:
家访,3:
电话
危险性评估级别编码0:
0级,1:
1级,2:
2级,3:
3级,4:
4级,5:
5级
自知力编码1:
自知力完全,2:
自知力不全,3:
自知力缺失
睡眠情况编码1:
良好,2:
一般,3:
较差
饮食情况编码1:
良好,2:
一般,3:
较差
SDSS编码0:
良好,1:
一般,2:
较差,9:
此项不适用
关锁情况编码1:
无关锁,2:
关锁,3:
关锁已解除
住院情况编码0:
从未住院,1:
目前正在住院,2:
既往住院,现未住院
是否实验室检查编码1:
有,0:
无
服药依从性编码1:
规律,2:
间断,3:
不服药,4:
其他
治疗效果编码1:
痊愈,2:
好转,3:
无变化,4:
加重
转诊编码1:
转诊精神科,2:
转综合医院或科室,0:
未转诊
未治疗原因编码1:
经济条件不允许,2:
觉得病已好,3:
对治疗无信心,4:
药物不良反应,5:
其他
住院患者有否获得经费补助编码0:
无,1:
有。
说明:
包括686项目、新农合、医保、单位的补助(医疗费用的报销)、残联或民政系统获得的补助等。
有否进行个案管理编码1:
有,2:
无
个案管理病情总体评估编码1:
明显好转,2:
部分好转,3:
稍好转,4:
无变化,5:
稍恶化,6:
明显恶化,7:
严重恶化
个案管理社会功能总评编码1:
好,2:
中,3:
差
应急处置编码1:
是,2:
否
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 随访 信息 登记表