心衰大课课件10月10日PPT资料.ppt
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心功能不全(Cardiacinsuffiency)和心衰的关系:
心衰是心功能不全的失代偿期(Asmytomaticperiod)。
33:
心衰是一种进行性病变,一旦起始以后,即使没有是一种进行性病变,一旦起始以后,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,自身仍可不断发新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,自身仍可不断发展。
展。
由于心脏工作能力减损,心排血量降低,静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。
心脏能力减损CO静脉淤血动脉灌注不足影响心排出量的因素影响心排出量的因素心排出量心率心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷前负荷前负荷心力衰竭病因心力衰竭病因基本病因(underlyingcauses)病因病因诱因诱因(precitatingcauses)
(一)
(一)原发性心肌损害原发性心肌损害1.缺血性心肌损害冠心病(最常见原因)2.心肌炎和心肌病病毒性心肌炎扩张性心肌病3.心肌代谢障碍性疾病糖尿病心肌病基本病因基本病因
(二)
(二)心脏负荷过重心脏负荷过重1.压力负荷(后负荷)过重(Afterload,pressureload)左心室高血压主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病右心室肺动脉瓣狭窄2.容量负荷(前负荷)过重(preload,volumeload)心脏瓣膜关闭不全左右心或动静脉分流性全身性血容量增多基本病因基本病因诱因F感染(infections):
最常见。
F心律失常F血容量增加F过劳、精神紧张、情绪激动等F治疗不当F原有疾病加重或合并其他疾病病因(二二)诱发因素诱发因素nn感染感染病因nn体力、精神负荷过重体力、精神负荷过重病因nn妊娠分娩妊娠分娩病因nn心律失常心律失常病因nn输液过多、过快输液过多、过快病理生理代偿负效应失代偿代偿负效应失代偿nFrank-Starling机制n神经内分泌异常激活交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统n心肌损害与心室重塑n舒张性心力衰竭血液动力学的变化(CO、LVEP)心衰临床症状的基础心室重塑(心室结构、功能的变化)心衰发生发展的基础心衰发生发展的基础心力衰竭的发生机制收收缩缩力力下下降降前前负负荷荷过过重重后后负负荷荷过过重重交交感感神神经经系系统统血血管管紧紧张张素素醛醛固固酮酮系系统统血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常血流动力学异常神经内分泌异常神经内分泌异常神经内分泌异常神经内分泌异常心力衰竭的病理生理心力衰竭的病理生理是临床是临床“充血充血”症状的病理生理基础,症状的病理生理基础,是心力衰竭的结果。
是心力衰竭的结果。
血流动力学异常血流动力学异常肺淤血肺淤血PCWP18mmHg体循环体循环CVP瘀血瘀血12cm水柱水柱外周循环阻力外周循环阻力外周循环阻力外周循环阻力终末器官异常终末器官异常终末器官异常终末器官异常中心弱泵中心弱泵COCOLVEDPLVEDP心力衰竭神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化SNS、RAAS激活的效应(早期)vv心率心率心率心率、心肌收缩力、心肌收缩力、心肌收缩力、心肌收缩力、泵血功能、泵血功能、泵血功能、泵血功能vv水、钠潴留,静脉收缩,血容量水、钠潴留,静脉收缩,血容量水、钠潴留,静脉收缩,血容量水、钠潴留,静脉收缩,血容量vv静脉回流静脉回流静脉回流静脉回流nn通过通过通过通过Frank-StarlingFrank-StarlingFrank-StarlingFrank-Starling机制维持心功能机制维持心功能机制维持心功能机制维持心功能vv动脉收缩动脉收缩动脉收缩动脉收缩nn维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注维持血压和组织灌注病病理理生生理理机机制制(交感神经系统)(交感神经系统)(肾素血管紧张素系统)(肾素血管紧张素系统)SNS、RAAS激活的效应(后期)vv血管阻力血管阻力血管阻力血管阻力,心脏做功,心脏做功,心脏做功,心脏做功vv冠脉血流冠脉血流冠脉血流冠脉血流vv动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧动脉收缩而组织缺氧vv组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍组织血流分配和摄氧障碍vv静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留静脉收缩和液体潴留vv心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷vvNENENENE和和和和AngIIAngIIAngIIAngII直接损伤心肌直接损伤心肌直接损伤心肌直接损伤心肌vvNENENENE、RAASRAASRAASRAAS水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关水平与死亡率正相关病病理理生生理理机机制制心室重塑(心肌重塑)(Ventricularremodeling)是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。
这些变化包括:
l心肌细胞肥大、凋亡:
胚胎基因和蛋白的再表达l心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为:
临床表现为:
l心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状)Colucciws1998心肌重塑机制示意图心肌重塑机制示意图初初初初始始始始的的的的心心心心肌肌肌肌损损损损伤伤伤伤血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死炎症炎症炎症炎症介介介介导导导导因因因因素素素素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素内皮素内皮素内皮素内皮素肽类生长因子肽类生长因子肽类生长因子肽类生长因子炎性细胞因子炎性细胞因子炎性细胞因子炎性细胞因子氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮粘附分子粘附分子粘附分子粘附分子疾疾疾疾病病病病进进进进展展展展心肌结构改变心肌结构改变心肌结构改变心肌结构改变心肌功能降低心肌功能降低心肌功能降低心肌功能降低死亡死亡死亡死亡重重重重塑塑塑塑过过过过程程程程心肌细胞肥大心肌细胞肥大心肌细胞肥大心肌细胞肥大心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞外基质改变心肌细胞外基质改变心肌细胞外基质改变心肌细胞外基质改变胚胎基因表达表型胚胎基因表达表型胚胎基因表达表型胚胎基因表达表型神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键心肌损害和心室重构利:
利:
早期早期伸展性及回弹性伸展性及回弹性,心肌细胞重新排列,心肌细胞重新排列后期后期可提高心肌的抗张强度,防止在室壁应力可提高心肌的抗张强度,防止在室壁应力过高的情况下,心肌细胞侧向滑动而造成的室壁变薄过高的情况下,心肌细胞侧向滑动而造成的室壁变薄和心腔扩大。
和心腔扩大。
弊:
心肌的僵硬度增大,心肌的僵硬度增大,心肌收缩的内阻力增大心肌收缩的内阻力增大心衰类型n左心衰以肺循环淤血为主要特征n右心衰以体循环淤血为主要表现病解n全心衰左心衰右心衰全心衰n急性急性肺水肿或心源性休克急性肺源性心脏病病程n慢性n收缩性心衰合并舒张性心衰n舒张性心衰高血压和冠心病心衰早期病生肥厚性心脏病心功能分级心功能分级NYHA分级n按照主观症状:
疲乏、心悸、呼吸困难和心绞痛级:
活动量不受限制级:
体力活动受到轻度限制级:
体力活动受到明显限制级:
不能从事任何体力劳动n按照客观检查:
ECGUCGX-ray负荷实验A级:
无心血管病的客观依据B级:
客观检查有轻度心血管疾病C级:
有中度心血管疾病的客观依据D级:
有严重心血管疾病的表现第一节慢性心力衰竭(chronicheartfailureCHF)左心衰
(一)
(一)症状症状n呼吸困难:
劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿(运动回心血量左房压肺淤血)n咳嗽、咳痰、咯血n乏力、疲倦、头晕、心悸n少尿肾功能损害左心排血量低排症状左室舒张末压左房压肺静脉压肺水肿超过血浆胶体渗透压肺毛细血管压肺淤血肺顺应性肺活量呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难咳嗽运动耐力夜间阵发性呼吸困难的机理肺活量气喘惊醒平卧位回心血量肺淤血横膈上抬夜间迷走兴奋性冠脉收缩心肌供氧支气管收缩肺通气中枢神经敏感性肺淤血到一定程度(PAROXYSMALNOCTURALDYSPNEAPND)(PAROXYSMALNOCTURALDYSPNEAPND)心源性哮喘心源性哮喘(CARDIACASTHMA)(CARDIACASTHMA)左心衰
(二)
(二)体征体征n肺:
与体位有关的湿罗音(与肺淤血肺:
与体位有关的湿罗音(与肺淤血有关)有关)n心脏:
心脏扩大、心脏:
心脏扩大、P2、S3奔马律奔马律左心排血量左室舒张末压左房压肺静脉压肺毛细血管压肺淤血心力衰竭心脏扩大心脏扩大奔马律奔马律P2亢进亢进哮鸣音哮鸣音湿啰音湿啰音临床表现左心症状:
呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳嗽咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰临床表现nn左心体征:
心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音右心衰
(一)
(一)症状症状n消化道症状消化道症状(与胃肠道及肝脏淤血有关)(与胃肠道及肝脏淤血有关)n呼吸困难分流性先呼吸困难分流性先心心OR肺部疾病肺部疾病左心衰继发右心衰左心衰继发右心衰右心衰
(二)体征体征n颈静脉体征颈静脉搏动,充盈,怒张肝颈静脉反流征()肝颈静脉反流征()n淤血性肝大和压痛晚期心源性肝硬化腹水n水肿垂位性水肿胸水双侧右侧多见n心脏体征基础心脏病体征右心衰时右室扩大SM(TR)水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状临床表现nn右心体征:
肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征临床表现全心左心衰右心衰实验室检查nX线检查心脏增大肺部淤血肺水肿感染n超声心动图心脏结构心功能:
收缩功能LVEF舒张功能E/An有创血流动力学检查CI(正常2.5L/(min.)PCWP(正常12mmHg)n化验检查三大常规生化全套脑钠素心脏病完整诊断C病因诊断:
如冠心病、先心病等C病理解剖诊断:
如二尖瓣狭窄、房缺等C病理生理诊断:
如心房颤动C心功能判定:
如心功能III级HF症状体征症状体征HF诊断流程图诊断流程图ECG,X-ray或或BNP评价心脏疾病评价心脏疾病异常异常Echo或或MRI、核素检查核素检查评价评价HF病因,诱因,程度和类型病因,诱因,程度和类型选择治疗选择治疗正常正常不可能不可能HF正常正常不可能不可能HF其他诊断检查其他诊断检查如:
冠脉造影如:
冠脉造影鉴鉴别别诊诊断断左心衰左心衰心源性呼吸困难肺源性呼吸困难支气管哮喘右心衰右心衰心包积液,缩窄性心包炎肾源性水肿门脉性肝硬化1、与支气管哮喘鉴别心原性哮喘支气管哮喘病史心脏病史过敏,哮喘反复发作发病年龄中年,老年青少年发病时间多在夜间
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- 心衰 大课 课件 10