儿童医院住院病案首页正确填写培训PPT格式课件下载.ppt

儿童医院住院病案首页正确填写培训PPT格式课件下载.ppt

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每一项应考虑是否易于采集。

可及性：

2.2.科学性：

每一项目的制定应该有明确的意义科学性：

每一项目的制定应该有明确的意义（如：

（如：

删除了确诊日期、诊断符合率等）。

3.3.客观准确性：

尽量不用或少用需要临床医师主观客观准确性：

尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目判断的指标项目（如：

删除了出院情况、入院时（如：

删除了出院情况、入院时情况）情况）。

4.4.减少临床医师工作量：

尽量通过减少临床医师工作量：

尽量通过HISHIS、电子病历、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。

务人员填写、录入完成采集。

卫生部卫生部20112011版住院病案首页版住院病案首页1.1.新新修订修订了了99项项2.2.增加增加了了2020项项3.3.删除删除了了1515项项4.4.调整了调整了55项项修订说明（共修订说明（共2323类）类）一、一、“医院医院”名称名称修订修订为为“医疗机构医疗机构”名名称，并称，并增加增加了了“组织机构代码组织机构代码”项目。

项目。

二、二、“医疗付款方式医疗付款方式”修订修订为为“医疗付费医疗付费方式方式”。

三、三、增加增加了了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生新生儿出生体重体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。

增加增加了了“现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对，方便对患者随访及统计患者来源等信息。

患者随访及统计患者来源等信息。

四、四、增加增加了了“入院途径入院途径”。

五、五、“病室病室”修订修订为为“病房病房”。

六、六、增加增加了门（急）诊诊断了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”。

七、七、删除删除了了“入院时情况入院时情况”、“入院诊入院诊断断”、“入院后确诊日期入院后确诊日期”。

八、调整八、调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用表格，充分利用有限的版面，有限的版面，增加增加“其他诊断其他诊断”的填写的填写空间；

空间；

删除删除了表格中了表格中“出院情况出院情况”栏目，栏目，修订修订为为“入院病情入院病情”有关项目；

有关项目；

“ICD-ICD-1010”修订修订为为“疾病编码疾病编码”。

九、九、增加增加了损伤、中毒的了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”。

十、十、删除删除了了“医院感染名称医院感染名称”。

十一、十一、增加增加了了“病理诊断病理诊断”的填写空间，的填写空间，增加增加了了“疾病编码疾病编码”、“病理号病理号”项目。

医疗机构可根据医疗实际，适当增加医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目。

等项目。

十二、十二、“药物过敏药物过敏”增加增加了了“有、无有、无”选项。

选项。

十三、十三、删除删除了了“HBsAgHBsAg”、“HCV-HCV-AbAb”、“HIV-HIV-AbAb”。

十四、将十四、将“尸检尸检”修订修订为为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一页。

，并提前至第一页。

十五、将十五、将“血型血型”、“RhRh”项目调整至第项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。

一页，并对填写内容进行修改。

十六、将十六、将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订修订为为“主任（副主任）医师主任（副主任）医师”，删除删除了了“研究生研究生实习医师实习医师”签名项签名项十七、十七、增加增加了了“责任护士责任护士”项目，以适应项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。

责任制护理服务示范工程的需要。

十八、对与手术相关的项目进行了十八、对与手术相关的项目进行了修订修订，并在，并在顺序上进行了调整，顺序上进行了调整，“手术、操作手术、操作”均均修订修订为为“手术及操作手术及操作”；

增加增加了了“手术级别手术级别”项目；

项目；

对对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调整。

进行了调整。

十九、十九、增加增加了了“离院方式离院方式”有关项目。

有关项目。

二十、二十、增加增加了了“是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划”。

二十一、二十一、增加增加了了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统统计项目。

计项目。

二十二、二十二、删除删除了了“手术、治疗、检查、诊手术、治疗、检查、诊断为本院第一例断为本院第一例”、“随诊随诊”、“随诊期随诊期限限”、“示教病例示教病例”、“输血反应输血反应”、“输血品种输血品种”等项目。

二十三、对住院费用统计项目进行了调整，二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。

统一标准，便于统计分析。

职责规定职责规定1.住院处：

负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。

应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。

如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。

基本信息一旦录入，未经医务科审查批准不得更改，如患者姓名、性别、年龄等。

职责规定职责规定2.2.临床医师：

如果住院处无法采集患者临床医师：

如果住院处无法采集患者全部基本信息，由主管医师负责在患者全部基本信息，由主管医师负责在患者入院后补录。

如果没有及时录入患者身入院后补录。

如果没有及时录入患者身份证号，将影响麻醉处方的开具和手术份证号，将影响麻醉处方的开具和手术医嘱的下达。

如果属于医嘱的下达。

如果属于“三无三无”病人，病人，可在身份证号栏目中临时填写可在身份证号栏目中临时填写“三无病三无病人人”，并尽早完成身份证号的补录。

，并尽早完成身份证号的补录。

职责规定职责规定3.3.病案统计室：

负责确认疾病、手术、病案统计室：

负责确认疾病、手术、病理编码，根据病历首页信息进行医疗病理编码，根据病历首页信息进行医疗信息的统计。

信息的统计。

4.4.信息管理科：

负责有关的技术支持。

信息管理科：

5.5.医技科室：

应在规定时间内发出检查医技科室：

应在规定时间内发出检查报告，病人出院后的检查报告单由临床报告，病人出院后的检查报告单由临床医师负责送到病案统计室归入病历。

医师负责送到病案统计室归入病历。

部分项目填写说明部分项目填写说明基本要求基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：

联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

部分项部分项目具体填目具体填写说明写说明“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（XXXXXXXX-XXXXXXXX-XX）根据患者付费方式在根据患者付费方式在“”内填写相内填写相应阿拉伯应阿拉伯数字数字1.城镇职工基本医疗保险；

2.城镇居民基本医疗保险；

3.新型农村合作医疗；

4.贫困救助；

5.商业医疗保险；

6.全公费；

7.全自费；

8.其他社会保险；

（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9.其他。

健康卡号在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

年龄年龄年龄不足年龄不足11周岁周岁的，按照实足年龄的的，按照实足年龄的月龄月龄填写，填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为月龄，分数部分分母为3030，分子为不足，分子为不足11个月个月的天数，如的天数，如“221515|3030月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为22个月又个月又1515天。

天。

“第第NN次住院次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

次数。

病病案案号号指指本医疗机构为患者住院病案设置的唯本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

多次住院应当使用同一病案号。

体重体重从出生到从出生到2828天为新生儿期。

出生日为第天为新生儿期。

出生日为第00天。

产妇病历产妇病历应当填写应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；

新生儿期住院的患儿新生儿期住院的患儿应当填写应当填写“新生儿出生体新生儿出生体重重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到次称得的重量，要求精确到1010克；

克；

新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到求精确到1010克。

克。

出出生地生地：

指患者出生时所在地点。

：

籍籍贯贯：

指患者祖居地或原籍。

身身份证号份证号：

除无身份证号或因其他特殊：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写如实填写1818位身份证号。

位身份证号。

婚姻婚姻：

指患者在住院时的婚姻状态。

可分：

可分为：

为：

1.1.未婚；

未婚；

2.2.已婚；

已婚；

3.3.丧偶；

丧偶；

4.4.离婚；

离婚；

9.9.其他其他。

应当根据患者婚姻状态在。

应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。

内填写相应阿拉伯数字。

职业职业：

按照国家标准：

按照国家标准个人基本信息分类个人基本信息分类与代码与代码（GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共1313种种职业：

职业：

11.11.国家公务员、国家公务员、13.13.专业技术人员