保险学概论第11章优质PPT.ppt
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补偿因疾病或伤害带来的财务损失;
III.补偿因年老、疾病或伤残导致日常补偿因年老、疾病或伤残导致日常生活能力障碍需支出的护理费用。
生活能力障碍需支出的护理费用。
11.1.2构成健康保险可保疾病的条件构成健康保险可保疾病的条件1必为明显非外来原因所致必为明显非外来原因所致健康保险的可保疾病的条件与意外伤害保险的条件健康保险的可保疾病的条件与意外伤害保险的条件即必须是外来的、突发的、不可预料的原因导致的即必须是外来的、突发的、不可预料的原因导致的伤害不同,必为身体内在的生理原因所致。
伤害不同,必为身体内在的生理原因所致。
2必为非先天性原因所致必为非先天性原因所致健康保险仅对被保险人在保险合同效力存续期间由健康保险仅对被保险人在保险合同效力存续期间由健康状态转入病态承担责任。
健康状态转入病态承担责任。
3必为非长存的自然常态原因所致必为非长存的自然常态原因所致人的一生必然经历从生长、成年、衰老的过程,这人的一生必然经历从生长、成年、衰老的过程,这一过程是与时间相关生理上长存的原因所致。
一过程是与时间相关生理上长存的原因所致。
11.1.3健康保险的特征健康保险的特征1保险期限保险期限健康保险的期限与人寿保险比较,除重大疾病健康保险的期限与人寿保险比较,除重大疾病保险外,绝大多数为一年期的短期合同。
保险外,绝大多数为一年期的短期合同。
2精算技术精算技术健康保险与其他人身保险,特别是人寿保险相健康保险与其他人身保险,特别是人寿保险相比较,在产品的定价基础和准备金计算方面有比较,在产品的定价基础和准备金计算方面有较大的不同。
较大的不同。
3健康保险的给付健康保险的给付健康保险的给付依据保险合同中承保责任的不健康保险的给付依据保险合同中承保责任的不同,而分为补偿性给付和定额给付。
同,而分为补偿性给付和定额给付。
4经营风险的特殊性经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险与人健康保险经营的是伤病发生的风险与人寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择寿和意外伤害保险相比较易发生逆选择和道德风险。
和道德风险。
一方面,健康保险各环节中的技术问题一方面,健康保险各环节中的技术问题其结论往往不是唯一的。
另一方面,健其结论往往不是唯一的。
另一方面,健康保险的构成环节较多,包括被保险人康保险的构成环节较多,包括被保险人门诊、住院治疗、医生开药方出具有关门诊、住院治疗、医生开药方出具有关证明和被保险人持单索赔。
证明和被保险人持单索赔。
5成本分摊成本分摊在健康保险中,保险人对所承担的医疗保险在健康保险中,保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款,以此来分摊成本和降低经营风险。
款,以此来分摊成本和降低经营风险。
6合同条款的特殊性合同条款的特殊性健康保险除带有死亡给付责任的终身医疗保健康保险除带有死亡给付责任的终身医疗保险之外,都是为被保险人提供医疗费用和残险之外,都是为被保险人提供医疗费用和残疾收入损失补偿,基本以被保险人的存在为疾收入损失补偿,基本以被保险人的存在为条件,受益人与被保险人为同一人,所以无条件,受益人与被保险人为同一人,所以无须指定受益人。
须指定受益人。
7健康保险的除外责任健康保险的除外责任健康保险的除外责任主要有两方面:
健康保险的除外责任主要有两方面:
一方面,因为战争和军事行动造成的一方面,因为战争和军事行动造成的损失程度较高,且难以预测。
另一方损失程度较高,且难以预测。
另一方面,健康保险只承担偶然发生事故的面,健康保险只承担偶然发生事故的风险,对故意自杀或企图自杀造成的风险,对故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡、残疾,不属健康保险的疾病、死亡、残疾,不属健康保险的责任。
责任。
(1)对个人和家庭的作用。
)对个人和家庭的作用。
(2)对企业和单位的作用。
)对企业和单位的作用。
(3)对国家和社会的作用。
)对国家和社会的作用。
11.1.4健康保险的作用健康保险的作用随堂讨论随堂讨论你是如何理解商业健康保险定义的?
为什么你是如何理解商业健康保险定义的?
为什么“先天性疾病先天性疾病”不属于不属于商业健康保险承保的范围?
商业健康保险承保的范围?
11.2健康保险产品的类别健康保险产品的类别11.2.1按保障范围分类按保障范围分类根据保障范围的不同,健康保险产品可根据保障范围的不同,健康保险产品可以分为疾病保险、医疗保险、失能收入以分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险。
损失保险和长期护理保险。
11.2.2按承保对象分类按承保对象分类健康保险产品按承保对象的不同,可以健康保险产品按承保对象的不同,可以分为个人健康保险和团体健康保险。
分为个人健康保险和团体健康保险。
11.2.3按给付方式分类按给付方式分类根据保险金给付方式可以将健康保险产品分为根据保险金给付方式可以将健康保险产品分为费用补偿型、津贴给付型、定额给付型和提供费用补偿型、津贴给付型、定额给付型和提供服务型。
服务型。
11.2.4按合同形式分类按合同形式分类健康保险按照合同形式可分为主险合同和附加健康保险按照合同形式可分为主险合同和附加险合同。
险合同。
11.2.5按保险合同期限的长短分类按保险合同期限的长短分类根据保险合同期限的长短可将健康保险分为短根据保险合同期限的长短可将健康保险分为短期健康险、长期健康险和终身健康险。
期健康险、长期健康险和终身健康险。
11.3健康保险的主要险种健康保险的主要险种11.3.1个人健康保险个人健康保险1医疗保险医疗保险医疗保险的主要类型有以下几种:
医疗保险的主要类型有以下几种:
(1)普通医疗保险)普通医疗保险
(2)住院医疗保险。
)住院医疗保险。
(3)手术保险。
)手术保险。
(4)综合医疗保险。
)综合医疗保险。
在健康保险中最常用的条款有免赔额条款、在健康保险中最常用的条款有免赔额条款、比例给付条款和给付限额条款。
比例给付条款和给付限额条款。
(1)免赔额条款。
)免赔额条款。
(2)比例给付条款(或称共保比例条款)。
)比例给付条款(或称共保比例条款)。
(3)给付限额条款。
)给付限额条款。
2疾病保险疾病保险
(1)疾病保险的特点。
)疾病保险的特点。
1)疾病保险是一种独立的险种,即主险,)疾病保险是一种独立的险种,即主险,保险人可以作为单一产品来推销,投保人可保险人可以作为单一产品来推销,投保人可任意选择该产品。
任意选择该产品。
2)疾病保险提供保障的疾病多为可能给被)疾病保险提供保障的疾病多为可能给被保险人的生命或生活带来重大影响的病种。
保险人的生命或生活带来重大影响的病种。
3)疾病保险条款一般都规定了一个等待期)疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期,观察期或等待期期满后保单才正或观察期,观察期或等待期期满后保单才正式生效。
式生效。
4)保险期限较长,疾病保险一般都是终身)保险期限较长,疾病保险一般都是终身保险,被保险人一旦投保并按期缴纳保费将保险,被保险人一旦投保并按期缴纳保费将获得终身保险保障。
获得终身保险保障。
5)疾病保险的保费交付方式灵活多样,通)疾病保险的保费交付方式灵活多样,通常设有宽限期条款。
常设有宽限期条款。
(2)重大疾病保险。
)重大疾病保险。
1)重大疾病保险按保险期限划分,可)重大疾病保险按保险期限划分,可以分为定期和终身两类。
以分为定期和终身两类。
2)重大疾病保险按给付形态划分。
)重大疾病保险按给付形态划分。
重大疾病保险按给付形态可划分为重大疾病保险按给付形态可划分为提前提前给付型、附加给付型、独立给付主险型、给付型、附加给付型、独立给付主险型、按比例给付型、回购式选择型按比例给付型、回购式选择型五种。
五种。
3失能收入损失保险失能收入损失保险
(1)失能是指丧失劳动能力或参加)失能是指丧失劳动能力或参加工作能力。
工作能力。
1)失能收入损失保险给付方式。
)失能收入损失保险给付方式。
2)失能收入损失保险的给付期限。
)失能收入损失保险的给付期限。
3)失能收入损失保险的免责期。
)失能收入损失保险的免责期。
(2)残疾。
)残疾。
1)完全残废。
)完全残废。
第第1种,全残,亦称通用完全失能。
种,全残,亦称通用完全失能。
第第2种,绝对全残,亦称完全失能。
种,绝对全残,亦称完全失能。
第第3种,原职业全残,亦称原职业完全失能。
种,原职业全残,亦称原职业完全失能。
第第4种,收入损失全残,亦称收入损失失能。
种,收入损失全残,亦称收入损失失能。
第第5种,推定全残,亦称推定完全失能。
种,推定全残,亦称推定完全失能。
第第6种,列举式全残,亦称列举式完全失能。
种,列举式全残,亦称列举式完全失能。
2)部分残废。
)部分残废。
是指部分丧失劳动能力,即被保险人不是指部分丧失劳动能力,即被保险人不能完成其原有职业的某些工作或全日从能完成其原有职业的某些工作或全日从事其职业的伤残。
事其职业的伤残。
计算公式如下:
部分死亡给付部分死亡给付=全残给付全残给付(残疾前的收入(残疾前的收入残疾后收入)残疾后收入)/残疾前的收入残疾前的收入(3)其他给付类型。
)其他给付类型。
失能收入损失保险是对被保险人的收入失能收入损失保险是对被保险人的收入损失进行有效补偿,通常因条件不同而损失进行有效补偿,通常因条件不同而具有不同类型。
具有不同类型。
4长期护理保险长期护理保险
(1)长期护理保险的保障范围。
)长期护理保险的保障范围。
1)医护人员护理。
)医护人员护理。
2)中度安养护理。
)中度安养护理。
3)照顾式的护理。
)照顾式的护理。
4)家中护理。
)家中护理。
(2)长期护理保险给付条件标准。
)长期护理保险给付条件标准。
1)日常活动能力失败。
)日常活动能力失败。
2)认知能力障碍。
)认知能力障碍。
(3)长期护理保险条款的特点。
)长期护理保险条款的特点。
1)给付时间限制。
)给付时间限制。
2)给付水平限制。
)给付水平限制。
3)既往症限制。
)既往症限制。
4)豁免保费保障。
)豁免保费保障。
5)保证续保。
)保证续保。
6)现金价值条款。
)现金价值条款。
11.3.2团体健康保险团体健康保险1团体(基本)医疗费用保险团体(基本)医疗费用保险团体(基本)医疗费用保险的保险责任是,在保团体(基本)医疗费用保险的保险责任是,在保险责任期内被保险人因疾病而住院治疗时发生的险责任期内被保险人因疾病而住院治疗时发生的住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费住院费用、治疗费用、医生出诊费用以及透视费用和化验费用等,由保险人按合同约定支付保险用和化验费用等,由保险人按合同约定支付保险金。
金。
2团体补充医疗保险团体补充医疗保险团体补充医疗保险是针对企业团体员工患重病、团体补充医疗保险是针对企业团体员工患重病、大病,医疗费用负担沉重的情况,专门开发的高大病,医疗费用负担沉重的情况,专门开发的高额医疗保险,因此,亦称团体高额医疗
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