内科-甲亢-课件优质PPT.ppt
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部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿,偶有黄疸。
T3、T4、FT3、FT4均增高,白细胞总数和中性粒细胞升高。
诊断:
主要靠临床表现临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型
(二)甲亢性心脏病
(二)甲亢性心脏病约占甲亢的10%-22%,随年龄增长而增加,多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢患者。
表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭。
CongestiveheartfailureinducedinanotherwiseGravesyoungwoman(a),whichreceded(b),andreturnedtonormal(c),duringandaftertherapy.
(二)甲亢性心脏病特点:
(二)甲亢性心脏病特点:
心律失常:
a.房颤最常见房颤最常见,多发生在长期患严重甲亢者,青年也可发生b.房颤可作为甲亢首发症状,而其他症状不明显心脏扩大:
心房和心室均可扩大;
心力衰竭排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病;
经经抗甲状腺治疗控制病情后,患者心律失常、心脏增大和心绞痛等均可得抗甲状腺治疗控制病情后,患者心律失常、心脏增大和心绞痛等均可得到缓解到缓解。
特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型
(二)甲亢性心脏病:
(二)甲亢性心脏病:
甲亢性心脏病的心力衰竭分类:
心动过速和心排出量增加导致的心力衰竭,多见于年轻甲亢患者,此类心衰不是由于心脏泵衰竭所致,称为高排出量性心衰,随着甲亢症状控制,心功能可恢复;
诱发和加重已有的或潜在缺血性心脏病发生的心力衰竭,多见于老年患者,此类心衰多由于心脏泵衰竭所致。
特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型(三)淡漠型甲亢(三)淡漠型甲亢多见于老年患者老年患者,表情淡漠表情淡漠,高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显,消瘦、腹泻、房颤,易患甲亢心脏病。
(四)(四)T3型甲亢型甲亢主要是由于甲状腺功能亢进时,产生T3和T4的比例失调,T3产生量明显多于T4所致,目前其发病机制尚不明确。
多见于Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤、治疗中或治疗后复发期甲亢患者和缺碘区的甲亢患者。
临床表现与寻常型甲亢相同,但症状较轻。
实验室检查示TT4、FT4正正常,常,TT3、FT3升高,升高,TSH降低,甲状腺摄降低,甲状腺摄131I率正常或偏高,不受外源性率正常或偏高,不受外源性T3抑制抑制。
特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型(五)亚临床型甲亢(五)亚临床型甲亢多见于疾病的早期和恢复期间,排除下丘脑排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低所致的低TSH,实验室检查发现,实验室检查发现T3和和T4正常,正常,TSH偏低,不伴或伴有轻度的偏低,不伴或伴有轻度的甲亢症状,即可诊断为亚临床型甲亢甲亢症状,即可诊断为亚临床型甲亢。
该疾病可引起心血管疾病和骨质疏松。
每年约4-10%患者由亚临床甲亢发展到甲亢。
(六)(六)妊娠期妊娠期甲亢甲亢主要包括两种类型:
妊娠一过性甲状腺毒症(gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT),多见于妊娠前3个月,与hCG浓度增高有关,它的特点是没有突眼,甲状腺自身抗体阴性,严重时出现脱水酮症伴有剧烈恶心呕吐,体重下降5%以上;
妊娠Graves病,与甲状腺自身免疫异常有关。
特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型(七)胫前粘液性水肿(七)胫前粘液性水肿亦属于自身免疫性病变。
约5%Graves病患者伴发该症,以白种人居多。
常与浸润性突眼同时或先后发生,有时不伴有甲亢而单独存在。
其好发于胫前下1/3区,亦可见于足背、趾、踝或手术瘢痕处,偶见于面部。
皮损大多为对称性,局部皮肤增厚、变粗,早期皮肤增厚,表皮薄、紧张、发亮、有时脱屑有大小不等棕色、红褐或暗紫色斑块状结节,边界清楚。
后期皮肤皮肤粗厚如橘皮样,皮损可融合,覆以灰色或黑色疣状物,下肢粗大似橡皮腿,毛孔粗,压之无凹陷切迹。
胫前粘液性水肿Acaseofseverepretibialmyxedemashowingthecoarsened,nodular,infiltrated,pigmentedlesionsonthelowerextremities.(a)Massiveinfiltrative,localizedmyxedemainafemalepatientwithGravesdiseaseandprogressiveexophthalmos.Thelesionshavebecomeconfluentoverthelowerextremities.(b)Inthesamepatient,localizedmyxedema,involvingthephalanges,isevident.实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查FT3、FT4:
诊断甲亢的首选指标诊断甲亢的首选指标,可直接反映甲状腺功能状态,其敏感性和特异性均高于TT3和TT4;
TSH:
诊断甲亢最敏感的指标诊断甲亢最敏感的指标,配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测,可作为单一指标进行甲亢筛查。
甲亢患者甲亢患者TSH通常通常0.1mU/L,但垂体性甲亢患者则升高,但垂体性甲亢患者则升高;
实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查TT3、TT4:
是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。
妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响,TT3、TT4;
雄激素、低蛋白血症(严重肝病,肾病综合征)、泼尼松等的影响,TT3、TT4;
实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查131I摄取率:
摄取率:
试验当日空腹以及口服131INal74185kBq(25uCi)后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数,与标准源比较,求出相对百分比(吸碘率),不做为常规检查,多用于鉴别不同病因的甲不做为常规检查,多用于鉴别不同病因的甲亢亢。
Graves甲亢亚甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎;
正常值:
3小时:
小时:
5-2524小时,小时,20-45甲亢者:
甲亢者:
3h25%24H45%且高峰前移。
且高峰前移。
实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查TRH兴奋试验:
兴奋试验:
可间接判断甲状腺功能状态及TRH-TSH-TH的调节关系。
正常健康志愿者静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH,血中TSH在30min可达高峰,常比基础值升高2倍(较注射前约增加29.512.2mU/L)。
注射TRH24小时后,血清TSH水平恢复至基础水平。
该试验主要用于鉴别甲亢,甲亢患者该试验主要用于鉴别甲亢,甲亢患者TSH不增高或无反应不增高或无反应。
该试验的副作用小,对冠心病或甲亢性心脏病患者较T3抑制试验安全,但近年来由于TSAb、uTSH等检测方法的推广,TRH兴奋试验已渐少使用。
实验室检查实验室检查甲状腺功能检查甲状腺功能检查T3抑制试验:
抑制试验:
主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高的病因是甲亢还是单纯甲状腺肿,亦可用于预测长期抗甲状腺药物治疗后患者病情复发可能性的参考。
正常人和单纯甲状腺肿患者摄131I率的下降50%甲亢患者T3抑制试验不能被抑制,摄摄131I率的下降率的下降陆地食物,海产品中碘含量最高的是海带。
动物性食物碘含量是否高于植物性食物?
动物性食物中碘含量最高的是肉类还是蛋奶呢?
治疗治疗治疗治疗1、目前无理想的、针对病因的治疗方法、目前无理想的、针对病因的治疗方法2、考虑因素:
年龄、甲状腺大小、是否初治等、考虑因素:
年龄、甲状腺大小、是否初治等治疗
(二)药物治疗抗甲状腺药物治疗:
抗甲状腺药物治疗:
适应症:
病情轻甲状腺轻中度肿大青少年(20岁以下),或孕妇,年迈体弱者合并有严重肝肾疾病不宜手术者术前准备甲状腺次全切除术后复发而不宜131I治疗者131I治疗前后辅助治疗优点:
优点:
疗效较肯定缺点:
缺点:
病程长,一般需1-2年甚至更长不导致永久性甲减停药后复发率较高经济、方便、使用安全存在原发性或继发性失效的可能可伴发肝损害或粒细胞减少症治疗
(二)药物治疗
(二)药物治疗抗甲状腺药物治疗:
种类:
硫脲类:
甲硫氧嘧啶(methylthiouracil,MTU)丙硫氧嘧啶(propylthiouracil,PTU)咪唑类:
甲硫咪唑(methimazole,MM他巴唑)卡比马唑(carbimazole,CMZ甲亢平)作用机制:
作用机制:
抑制TH合成;
抑制甲状腺过氧化物酶活性,从而抑制碘化物生成活性碘,影响酪氨酸残基碘化;
PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止T4T3。
治疗
(二)药物治疗
(二)药物治疗抗甲状腺药物治疗:
疗程中除非有较严重反应,一般不宜中断不宜中断,并定期随访治疗方案:
治疗方案:
初治期:
MTU/PTU300-450mg/dMMI/CMZ30-40mg/d甲亢症状缓解,T3、T4恢复正常减量期:
减量期:
每2-4周减量一次每次MTU/PTU减量50-100mg每次MMI/CMZ减量5-10mg甲亢症状完全消失,体征明显好转维持期:
维持期:
MTU/PTU50-100mg/dMMI/CMZ5-10mg/d(18个月)治疗
(二)药物治疗
(二)药物治疗抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗不良反应不良反应:
粒细胞减少:
一般不需要停药,减少抗甲状腺药物剂量。
若外周血白细胞3109/L或中性粒细胞25岁,中度甲亢患者;
对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用,或长期治疗无效或治疗后复发者;
合并心、肝、肾等疾病不宜手术或不愿手术者,或术后复发者;
某些高功能结节的甲亢患者;
非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。
治疗(三)放射性(三)放射性131I治疗治疗禁忌症:
禁忌症:
妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女;
年龄25岁者;
严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核患者;
外周血白细胞3109/L或中性粒细胞1.5109/L者;
重症浸润性突眼症;
甲亢危象者;
甲状腺不能摄碘者。
治疗(三)放射性(三)放射性131I治疗治疗剂量与疗程:
剂量与疗程:
根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。
利用超声测量甲状腺的体积比较安全和精确。
一般主张每克甲状腺组织一次给予131I2.6-3.7MBq(70-100Ci)放射量。
半年后半年后仍未缓解,可进行第二次放射性131I治疗,且治疗前先用抗甲状腺药物控制甲亢症状。
病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右,待症状减轻后,停药停药3-5天天,然后服131I。
治疗(三)放射性(三)放射性131I治疗治疗并发症:
并发症:
*甲减:
甲减:
可分为暂时和永久性,早期由于腺体破坏,后期则可能由于自身免疫反应参与,甲状腺组织被破坏所致。
一旦发生均需用TH替代治疗;
*放射性甲状腺炎:
放射性甲状腺炎:
见于治后7-l0d,个别可诱发危象,故在131I治疗前用抗甲状腺药物治疗;
*加重突眼:
加重突眼:
目前看法不一,一些学者认为131I治疗甲亢会加重突眼,若131I治疗前先服用3个月左右糖皮质激素可防止突眼加重。
治疗(四)手术治疗(四)手术治
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