肺炎课件2017-11PPT资料.ppt
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正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。
是否发生肺炎决定于两个因素:
病原体和宿主因素。
病原体病原体病原体病原体:
入侵数量多,毒力强:
入侵数量多,毒力强;
宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素:
呼吸道局部和全身免疫防御功能下降:
呼吸道局部和全身免疫防御功能下降;
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱n
(1)空气吸入空气吸入n
(2)血流播散血流播散n(3)邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延n(4)上呼吸道定植菌的误吸上呼吸道定植菌的误吸n(5)误吸胃肠道的定植菌误吸胃肠道的定植菌n(6)经人工气道吸入环境中的致病菌经人工气道吸入环境中的致病菌感染途径感染途径至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱分分类类解剖解剖/影像学影像学病病程程病原体病原体大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎急性急性亚急性亚急性慢性慢性时间界定不明确,应用较少时间界定不明确,应用较少细菌性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎寄生虫性肺炎寄生虫性肺炎发生场所发生场所宿主状态宿主状态社区获得性肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎健康护理相关肺炎健康护理相关肺炎免疫低下宿主肺炎免疫低下宿主肺炎至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱解剖分类q大叶性(肺泡性)肺炎q小叶性(支气管性)肺炎q间质性肺炎至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱1、大叶性(肺泡性)肺炎:
病原体先在肺泡引起炎症,经肺泡间孔Cohn孔扩散至其他肺泡,致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。
致病菌多为肺炎链球菌。
X线胸片显示为肺叶和肺段的实变阴影。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱解剖解剖/影像学影像学大叶性肺炎大叶性肺炎(lobarpneumonia)大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本本本至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱2、小叶性(支气管性)肺炎:
病原体经支气管引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。
致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。
常继发于其他疾病。
X线胸片显示为沿肺纹理分布的不规则片状阴影,无实变征象。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱3、间质性肺炎:
以肺间质为主的炎症,累及支气管壁及其周围组织,有肺泡壁增生及间质水肿。
可有各种病原体、粉尘、药物引起,或为特发性。
病变在肺间质,呼吸道症状轻,异常体征少。
主要引起气体弥散障碍。
X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,可成网状,肺外周明显。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱间质性肺炎至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱解剖分类解剖分类部位X线表现病原菌大叶性大叶性肺泡肺泡肺叶肺段大片实变影肺叶肺段大片实变影肺链肺链小叶性小叶性细支气管细支气管沿肺纹不规则斑片影边缘沿肺纹不规则斑片影边缘肺链肺链,金葡金葡,终末细支气管终末细支气管密度浅模糊密度浅模糊,下叶受累下叶受累,病毒病毒,支原体,军团菌支原体,军团菌肺泡肺泡间质性间质性肺间质肺间质肺下部不规则条索影肺下部不规则条索影细菌细菌,病毒病毒,支原体支原体,卡氏肺卡氏肺从肺门向外伸展从肺门向外伸展,可呈网状可呈网状囊虫,囊虫,有小片肺不张有小片肺不张至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱1、细菌性肺炎、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎:
支原体,军团菌等支原体,军团菌等3、病毒性肺炎、病毒性肺炎4、真菌性肺炎、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎(如立克次体、弓形虫、其他病原体所致肺炎(如立克次体、弓形虫、寄生虫等)寄生虫等)6、理化因素所致的肺炎、理化因素所致的肺炎病因分类至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病因分类细菌性肺炎细菌性肺炎G+:
肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球肺炎链球菌(即肺炎球菌)、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。
菌、甲型溶血性链球菌等。
G-:
肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希杆菌、绿脓杆菌等。
杆菌、绿脓杆菌等。
厌氧杆菌:
如棒状杆菌、梭形杆菌等。
病毒性肺炎病毒性肺炎腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。
支原体肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起。
由肺炎支原体引起。
真菌性肺炎真菌性肺炎如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。
如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。
其他病原体所致其他病原体所致肺炎肺炎如立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等。
如立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱根据感染场所分类q社区获得性肺炎(CAP)q医院获得性肺炎(HAP)至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外感染的肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;
伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)湿性罗音。
4.WBC10109/L或4109/L,伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上14项中任何一项加第5项。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱临床诊断依据除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。
CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱医院获得性肺炎亦称医院内肺炎,是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。
HAP还包括呼吸机相关肺炎(VAP),卫生保健相关肺炎(HCAP)。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱HAP的临床诊断依据X线检查出现新的或进展的肺部浸润影+下列2项发热超过38WBC增多或减少脓性气道分泌物至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱病原体病原体:
有感染高危因素(老年人、慢性心肺疾病、肿瘤、有感染高危因素(老年人、慢性心肺疾病、肿瘤、有感染高危因素(老年人、慢性心肺疾病、肿瘤、有感染高危因素(老年人、慢性心肺疾病、肿瘤、免疫受损、昏迷、长期住院、机械通气、术后等)免疫受损、昏迷、长期住院、机械通气、术后等)免疫受损、昏迷、长期住院、机械通气、术后等)免疫受损、昏迷、长期住院、机械通气、术后等):
金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌。
白杆菌、不动杆菌。
无感染高危因素:
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、无感染高危因素:
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱临床表现症状:
咳嗽咳痰,可为白粘痰、脓痰、血痰胸痛呼吸困难消化道症状发热至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱体征:
体征:
肺实变体征:
叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等吸音等胸腔积液体征:
患侧胸部叩诊浊音,触觉语颤减弱,胸腔积液体征:
患侧胸部叩诊浊音,触觉语颤减弱,呼吸音减弱。
呼吸音减弱。
干湿性啰音干湿性啰音临床表现至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱肺炎的诊断程序一、一、确定肺炎诊断确定肺炎诊断1、与上下呼吸道感染鉴别。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱需要与类似肺炎者相鉴别:
需要与类似肺炎者相鉴别:
肺结核肺结核肺癌肺癌肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱鉴别诊断鉴别诊断肺结核:
肺结核:
中毒症状中毒症状胸片胸片痰找抗酸杆菌痰找抗酸杆菌一般抗菌无效一般抗菌无效至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱鉴别诊断鉴别诊断肺癌:
肺癌:
多无急性感染中毒症状多无急性感染中毒症状多无急性感染中毒症状多无急性感染中毒症状偶有痰血偶有痰血偶有痰血偶有痰血查见癌细胞确诊。
查见癌细胞确诊。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱鉴别诊断鉴别诊断肺血栓栓塞症:
肺血栓栓塞症:
多有静脉血栓的危险因素多有静脉血栓的危险因素有临床表现有临床表现胸片胸片示示区域性肺血管纹理减少区域性肺血管纹理减少楔形阴影。
楔形阴影。
低低O2低碳酸血症低碳酸血症D-二聚体二聚体CT肺肺A造影造影放射性核素扫描、放射性核素扫描、MRI至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润排除非感染性肺部疾病,如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。
至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱二、评估严重程度二、评估严重程度三个主要因素:
三个主要因素:
局部炎症程度、肺部炎症局部炎症程度、肺部炎症播散和全身炎症反应程度播散和全身炎症反应程度重症肺炎尚缺诊断标准:
重症肺炎尚缺诊断标准:
需要通气支持、需要通气支持、循环支持、加强监护与治疗循环支持、加强监护与治疗诊断标准参考:
肺部病变范围、器官灌注、诊断标准参考:
肺部病变范围、器官灌注、氧合状态氧合状态至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱IDSA/ATS2007CAP重症肺炎标准主要标准主要标准需行有创机械通气治疗感染性休克时需要血管收缩剂治疗至精至诚至精至诚至善至爱至善至爱呼吸频率30次/min氧合指数PaO2/FiO2250多肺叶受累意识障碍,定向障碍氮质血症(BUN20mg/dL)减少(WBC4.0109/L)血小板10.0109/L低体温36低血压,需要强力的液体复苏符合条主要标准或条次要标准。
主要标准或条次要标准。
次要标准次要标准至精至诚
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