药剂科质量考核表.doc

药剂科质量考核表.doc

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江城县人民医院药剂科质量考核表

科室：

年月日

项目

考核内容

分值

考核要求

考核标准

得分

考核者

落实规范规章条例

落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范

5

查资料，了解和贯彻落实各项法规的具体措施：

①药事委员组成、活动、工作制度、考核办法与持续改进等资料和会议记录；②药剂科工作制度、药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等；③抽查有关人员对相关法律法规的知晓程度和执行情况；④非药学专业技术人员不得从事药学技术工作。

①无药事委员会机构扣5分，全体会议少于4次/年、出席人数≤人数的3/4，会议记录不完整扣2.5分/项；②抽查两名药剂人员对相关法律法规知晓程度不达标扣1分/人

人员设备

布局合理、设施及工作流程合理、有管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；设置与药学专业技术人员的资质、配备符合规定；进行三基训练、岗位培训和继续教育。

10

查相关资料、现场考察布局、人员资质、培训、继续教育、服务情况：

①药学部门与本医疗机构功能、任务相适应，设置完整，凡与药品有关的技术全部由药剂科部门统一管理；②从事药学工作的人员全部为药学技术人员，负责人由本专业人员担任并具有副主任药师以上资格，同时是药学带头人；③药学技术人员数不低于卫生技术人员数的8%（静脉用药调配中心、临床药师另配），结构合理；④专科及以上人员学历人员应达50%以上（药学本科以上人员学历≥20%）；⑤三基训练、岗位培训和继续教育考核合格；⑥门诊的服务设施有利于病人交流和用药交待；⑦有文明用语和用药宣教措施、为特殊病人服务规范；⑧有门诊药房咨询台提供咨询服务。

每项不达标扣2分（涉及医院层面原因未达标不扣科室分）。

项目

考核内容

分值

考核要求

考核标准

得分

考核者

执行技术规范

经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的储备，有控制药品质量。

5

查相关资料：

①医院制定有《药品处方集》和《基本用药供应目录》，目录中品规数不得超过1800个（含中成药，但不含医院自制剂）；②制定有基本药物优先和合理使用制度，基本药物使用比例符合省卫生厅规定；③严格实行，凡超出“一品两规”须经过药事管理组织论证和审批；④临时申购药品不得超过本院总药品数的3%;⑤建立药品引用和退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》应动态管理，每1-2年调整一次。

1项不合格扣1分

科室管理

正确、安全贮存药品：

药品调剂和制成剂配剂符合相关规定，环境清洁。

5

①医院各药房、药库等布局合理、建设管理规范符合要求；②急诊药房提供全天候服务确保急诊用药规定，病房治疗室、抢救车药品管理规范、有制度；住院药房实行单剂量配发药品和注射剂按日剂量发药；③药品采购、供应、贮存、发放管理规范，药库面积适宜、设施有利于药品安全贮存、环境整齐、洁净；④有药品召回制度

1项不合格扣1分（涉及职能科室的内容不扣科室分）

抗菌药物应用

按《处方管理办法》建立动态用药监测制度，对开具处方、用药医嘱与抄录、审核处方和用药交待进行规范与指导。

10

随机抽查住院病历5份、门急诊处方30张：

①按药品通用名开处方、处方符合规定与规范、书写无缺项；②开具处方医师、调剂人员具备相应资质，医师和药师签名和留样一致；③查阅近一年处方点评记录：

相关制度、职责、点评人员资质、点评记录、干扰措施与落实情况以及相关规定。

考核内容1项不合格扣2分

项目

考核内容

分值

考核要求

考核标准

得分

考核者

按《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素

15

抽查Ⅰ、Ⅱ类切口手术病历各5份，查抗生素应用是否合理：

①有药学部门的监管体系，由专业技术人员负责临床合理用药的监测、指导、评价、开展药物安全性检测（配伍禁忌、用药失误、滥用药物）；②制定本院抗菌药物临床应用管理实施细则及抗菌药物分级管理制度；③建立抗菌药物管理小组、明确职责、开展抗菌药物临床应用监测与合理使用情况调查评价，对抗菌药物过度使用进行干预和改进。

1项不合格扣3分

规范用药、药物不良反应检测

观察用药过程，监测用药效果，健全用药的管理和安全评价制度，开展药物不良反应监测，建立有效的要害事件处理程序。

10

查资料①有药物不良反应与要害事件的监测和报告制度，按规定开展药物不良反应与药害事件的监测和报告；②严格处方（含用药医嘱）的审核与发药核对，有防止用药错误的措施和制度；③落实处方点评制度，抽查100张处方检查执行《处方管理办法》和培训资料，登记并通报不合理处方情况；④电子处方有无同时打印并签名

①无处方点评记录扣5分；②无不合理处方登记、通报记录扣10分；③电子处方未同时打印、签名扣1分/份；④无培训记录扣10分；⑤处方未实行通用名扣10分。

临床药师

建立临床药师制，配备专职临床药师，按相关要求参与临床工作。

10

查开展临床药师的记录、制度、工作职责：

①有临床药师工作与管理制度，并把实施临床药师制纳入医疗质量管理体系；②开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测③为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案；④配备临床药师2名以上，参加查房、会诊，协助医生制定药疗方案；⑤对特殊病人进行药学监护；⑥书写药历、单病种及典型病例分析报告

项目

考核内容

分值

考核要求

考核标准

得分

考核者

特殊药品管理

加强特殊药品（毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品）的购置、使用与安全管理

10

查①毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品临床使用规范化管理的程序与制度；②麻醉、精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存；③麻醉药品的“五专”管理（专人负责、专柜双锁、专用账册、专用处方、专册登记）；④抽查特殊药品（麻醉药品、精神药品）处方30张，格式是否符合规定、医师药师签名是否规范；⑤考核药剂人员特殊药品的常识；⑥精神药品培训考核情况。

①无特殊药品和效期药品管理制度扣4分（验收、储存及管理情况；②考核药剂人员特殊药品管理常识不合格扣2分/人；③随机抽查病区药房和药库特殊药品的实际管理情况，不符合要求扣2分；④检查特殊药品处方，不符合规定扣0.5分/张，扣完为止，（同时扣责任人所在单位）

药品供应满足临床需要，有效控制药品质量

10

①有实施药剂应急管理制度和预案；②有药品质量监控体系，完善的药品质量保证制度及监控记录、检验记录；③不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂；④完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

1项不达标扣2分

持续改进

科室质控自查

5

①有记录本；②科室质量自查1次/月；③科室质量问题有记录、讨论、分析及整改措施。

无记录此项不得分；记录不完整、无分析、无整改措施扣1分。

医疗纠纷

有效投诉及医疗纠纷

5

查医务科及办公室记录

有效投诉扣3分/次；医院赔偿者扣5分

科室医疗质量总评分：