意识障碍中山大学附属第二医院神经科王艺东-PPT课件PPT文档格式.ppt
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即意识水平,有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。
意识障碍是指上述能力的减退或消失。
意识障碍的解剖与生理基础意识障碍的分类1.意识内容障碍(大脑皮质损害)意识模糊(意识混浊、朦胧状态):
意识范围缩小,定向力障碍多不严重(时间定向障碍相对严重),淡漠、嗜睡、注意力缺陷。
谵妄状态(精神错乱):
注意力、定向力、自知力障碍,出现错觉、幻觉,多激惹、焦虑、恐惧,可间歇性嗜睡。
2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制)嗜睡昏睡昏迷-轻度-中度-重度脑死亡(过度昏迷,不可逆性昏迷)国内诊断标准(草案):
深度昏迷,对任何刺激无反应;
自主呼吸停止;
脑干反射全部或大部分消失;
阿托品试验阴性;
EEG呈等电位;
其它:
TCD示颅内血流停滞3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)去皮质状态:
能睁眼或出现无目的眼球游动;
对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动;
脑干反射及自主神经功能存在,可出现原始反射;
睡眠觉醒周期混乱;
缺乏情感反应;
肢体屈曲或下肢伸直。
3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)无动性缄默(脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害):
睁眼凝视,外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动;
没有或几乎没有自发的言语或活动能力;
随着指令偶可发出低声单音节,貌似应答;
四肢不动,对疼痛刺激出现少许逃避反应;
肢体无痉孪或强直发生;
睡眠觉醒周期保存;
EEG呈广泛慢波。
3.特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷)植物状态(大脑严重受损,脑干功能基本保存):
认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令;
保存自主呼吸和血压;
存在睡眠觉醒周期;
不能理解或表达语言;
能自动睁眼或在刺激下睁眼;
可有无目的性眼球跟随活动;
丘脑下部及脑干功能基本保存。
持续性植物状态:
1m意识障碍的诊断
(一)临床资料的收集1.病史询问2.体格检查
(1)一般检查
(2)NS检查3.实验室检查1.病史询问发生形式:
急缓、持续时间长短、演变昏迷前的伴发症:
发热、偏瘫、抽搐、精神异常过去病史:
外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP、疫水接触、流行区居住2.体格检查
(1)一般检查皮肤、粘膜:
口唇、指甲发绀-缺氧口唇樱桃红-CO中毒脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖多处青紫、耳鼻流血/水-颅脑外伤皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通球菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹-伤寒粘液性水肿-垂体功能降低汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症呼气或呕吐物的气味:
烂苹果味-糖尿病氨味-尿毒症腐臭味-肝昏迷苦杏仁味-氢氰酸(苦杏仁、木薯、氰化物)中毒体温发热-感染、中暑、抗胆碱药中毒、脑出血、SAH低温-低血糖、休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退呼吸慢-吗啡或巴比妥类中毒、高颅压深快-肺炎、肺水肿、代谢性酸中毒、中枢神经源性过度换气*脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式:
潮式呼吸-双侧大脑半球病变,间脑病变,早期天幕疝中枢神经源性过度换气-间脑中脑长吸式呼吸(叹气样)-桥脑中下部受累群发(丛集)式呼吸-桥脑下部受损、延髓上部受损潮式呼吸(变异性)-桥脑被盖部病变共济失调性呼吸-延髓受损点头状、抽泣样、下颌运动性血压高血压-高血压脑病、脑出血、高颅压低血压-休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退、心梗、主动脉壁间动脉瘤、败血症脉搏慢-房室传导阻滞、阿斯综合征吗啡类或酒精中毒、药物(三环类、抗惊厥药)引起的心源性休克、高颅压快-休克、心衰、高热、甲亢危象、颠茄类或冬眠灵中毒
(2)NS检查通过唤名、简单命令、痛刺激来估计患者的反应状态眼部检查眼睑:
开眼、眨眼-消失提示上行网状激动系统活动降低,脑干网状结构受抑制.眼球:
浮动-脑干功能尚存;
双眼向一侧凝视-侧视中枢病损;
双眼向内下凝视-丘脑底部和中脑首端病损;
双眼突发快速下转,后缓慢复原-脑桥被盖部急性损害;
分离性斜视-小脑或脑干病损;
眼球激动现象-双侧大脑急性病变。
眼部检查眼脑反射(玩偶眼现象)、眼前庭反射正常人不出现。
如昏迷病人出现,表明:
正常的皮质抑制丧失,但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常,病变限于半球。
脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒,反射消失。
眼部检查瞳孔:
一侧散大,光反射消失-钩回疝双侧散大,光反射消失-中脑病变,中毒(抗胆碱能类、Atropine类、拟交感类、三环类)双侧散大,光反射存在-中毒(可待因、氰化物、肉毒杆菌、CO)一侧缩小-Hornerssign、钩回疝早期双侧缩小针尖样(1mm)-桥脑被盖部出血,神经梅毒,中毒(吗啡类、巴比妥类、有机磷、冬眠灵、水合氯醛)
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