急性化脓性腹膜炎(教研室)PPT课件下载推荐.ppt
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腹膜腔分为大、小腹腔两部分,即腹腔和网膜囊,经网膜孔相通。
分,即腹腔和网膜囊,经网膜孔相通。
nn大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。
大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。
nn大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织,能够移动到所及的病灶处将其包裹、织,能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞,使炎症局限,有修复病变的作用。
填塞,使炎症局限,有修复病变的作用。
nn壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配,对各种刺激敏感,痛觉定位准确痛觉定位准确。
nn腹膜炎:
壁腹膜有炎症时,可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张。
nn膈肌中心部分的腹膜受到刺激时,通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。
nn脏腹膜受自主神经支配,来自交感神经和迷走神经末梢。
nn脏腹膜对牵引、胃肠腔内压力增高或炎症、压迫等刺激较为敏感,为钝痛而定位较差。
nn腹膜是双向的半透性膜,水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。
nn腹膜能向腹腔内渗出少量液体,内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。
n在急性炎症时,腹膜可分泌出大量渗出液,以稀在急性炎症时,腹膜可分泌出大量渗出液,以稀释毒素和减少刺激。
释毒素和减少刺激。
n渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。
渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,发生织。
渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,发生粘连,以防止感染的扩散并修复受损的组织,可粘连,以防止感染的扩散并修复受损的组织,可因此而造成腹内广泛的纤维性粘连。
因此而造成腹内广泛的纤维性粘连。
n腹膜有很强的吸收力,能吸收腹腔内的积液、血腹膜有很强的吸收力,能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。
液、空气和毒素等。
n微粒及微生物可由膈淋巴管吸收,在膈肌下面,微粒及微生物可由膈淋巴管吸收,在膈肌下面,间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔,集合淋巴管孔的大小腹腔,集合淋巴管孔的大小(812um),细菌,细菌平均直径平均直径0.52um,腹腔易于吸收。
因而腹膜,腹腔易于吸收。
因而腹膜炎病人采取半坐位时,腹腔吸收细菌延迟,减缓炎病人采取半坐位时,腹腔吸收细菌延迟,减缓腹腔吸收毒素。
腹腔吸收毒素。
n在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质,在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质,而引起感染性休克。
而引起感染性休克。
急性弥漫性腹膜炎病因病因继发性腹膜炎继发性腹膜炎原发性腹膜炎原发性腹膜炎腹腔内器官穿孔腹腔内器官穿孔腹壁或内脏破裂出血腹壁或内脏破裂出血血行播散血行播散上行性感染上行性感染直接扩散直接扩散透壁性感染透壁性感染引起腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群,其中以大肠杆菌最为多见;
其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。
一般都是混合性感染,故毒性剧烈。
病理生理病理生理nn细菌或胃肠内容物细菌或胃肠内容物腹腔内腹腔内腹膜充血、腹膜充血、水肿并失去原有的光泽水肿并失去原有的光泽腹膜产生大量浆液性腹膜产生大量浆液性渗出液,(稀释腹腔内的毒素渗出液,(稀释腹腔内的毒素)大量巨噬大量巨噬细胞、中性粒细胞细胞、中性粒细胞坏死组织、细菌和凝固的纤坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白维蛋白渗出液变为混浊而成为脓液。
渗出液变为混浊而成为脓液。
nn以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色,常与其他致病以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色,常与其他致病菌混合感染而稠厚,并有粪便的特殊臭味。
菌混合感染而稠厚,并有粪便的特殊臭味。
腹膜炎的结局由两种因素决定腹膜炎的结局由两种因素决定病人全身和局部的防御能力病人全身和局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间污染细菌的性质、数量和时间年轻体壮、抗病能力强者,可使病菌毒力减弱。
病变损害轻的能与邻近的肠管、其他脏器及大网膜粘连,将病灶包围,使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。
渗出物逐渐吸收炎症消散,自行修复而痊愈。
如局限部位化脓,积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔,则可形成局限性脓肿。
腹膜炎治愈后,腹腔内多有不同程度的粘连,大多数粘连无不良后果,一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角,发生粘连性肠梗阻。
临床表现临床表现感染中毒症状感染中毒症状恶心、呕吐恶心、呕吐体温、脉搏体温、脉搏腹痛腹痛症状症状临床表现临床表现n腹部体征:
1.明显腹胀,腹式呼吸减弱或消失。
2.腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。
3.腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征,尤以原发病灶所在部位最为明显。
4.腹肌紧张,其程度随病因与病人全身情况不同而不等。
板状腹:
胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张,甚至呈“木板样”强直。
临床表现临床表现nn幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显,易被忽视。
幼儿、老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显,易被忽视。
nn腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。
腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音。
nn胃十二指肠穿孔时胃十二指肠穿孔时膈下有游离气体膈下有游离气体,使肝浊音界缩小或消,使肝浊音界缩小或消失。
腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。
失。
nn听诊时肠鸣音减弱,肠麻痹时肠鸣音可完全消失。
听诊时肠鸣音减弱,肠麻痹时肠鸣音可完全消失。
nn直肠指检:
直肠前窝饱满及触痛,这表示盆腔已有感染或直肠指检:
直肠前窝饱满及触痛,这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
形成盆腔脓肿。
辅助检查辅助检查nn血常规nn腹部立位平片nnB超检查nn腹腔穿刺nnCTnn直肠指检(男性、未婚女性)nn阴道检查或后穹隆穿刺(已婚女性)治疗nn非手术治疗nn手术治疗非手术治疗nn对病情较轻,或病程较长超过对病情较轻,或病程较长超过2424小时,且腹部体小时,且腹部体征已减轻或有减轻趋势者,或伴有严重心肺等脏征已减轻或有减轻趋势者,或伴有严重心肺等脏器疾患而禁忌手术者,可行非手术治疗。
器疾患而禁忌手术者,可行非手术治疗。
nn非手术治疗也作为手术前的准备工作。
非手术治疗也作为手术前的准备工作。
非手术治疗nn体位体位1.1.一般取一般取半卧位半卧位,以促使腹内渗出液流向盆腔,减轻中毒症,以促使腹内渗出液流向盆腔,减轻中毒症状,有利于局限和引流,促使腹内脏器下移,腹肌松弛,状,有利于局限和引流,促使腹内脏器下移,腹肌松弛,减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。
减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。
2.2.鼓励病人经常活动双腿,以防发生鼓励病人经常活动双腿,以防发生血栓性静脉炎血栓性静脉炎、下肢下肢(深)静脉血栓形成(深)静脉血栓形成。
3.3.休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约2020的体位。
的体位。
非手术治疗nn禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压nn胃肠道穿孔胃肠道穿孔的病人必须禁食,并留置胃管持续胃的病人必须禁食,并留置胃管持续胃肠减压,抽出胃肠道内容物和气体,以减少消化肠减压,抽出胃肠道内容物和气体,以减少消化道内容物继续流人腹腔,有利于炎症的局限和吸道内容物继续流人腹腔,有利于炎症的局限和吸收。
收。
非手术治疗nn纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱1.1.由于禁食,腹腔大量渗液及胃肠减压,因而易造成体内电解质失衡。
由于禁食,腹腔大量渗液及胃肠减压,因而易造成体内电解质失衡。
2.2.根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量根据病人的出入量及应补充的水量计算补充的液体总量(晶体、胶体晶体、胶体),以纠,以纠正缺水和酸碱失衡。
正缺水和酸碱失衡。
3.3.病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血,以补充因腹腔内渗出大量血浆引起病情严重的应多输血浆、清蛋白或全血,以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。
的低蛋白血症和贫血。
4.4.注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质、肌酐以及血气分析等,以调整输液的成分和速度,维持尿量每小时质、肌酐以及血气分析等,以调整输液的成分和速度,维持尿量每小时303050ml50ml。
5.5.急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时,如输液、输血未能改善情况,在加强急性腹膜炎中毒症状明显并有休克时,如输液、输血未能改善情况,在加强抗生素治疗的同时,可以用一定剂量的激素,对减轻中毒症状、缓解病情有抗生素治疗的同时,可以用一定剂量的激素,对减轻中毒症状、缓解病情有一定的帮助。
一定的帮助。
6.6.可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂,可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给以血管收缩剂或扩张剂,其中以其中以多巴胺多巴胺较为安全有效。
较为安全有效。
非手术治疗nn抗生素抗生素1.1.继发性腹膜炎大多为混合感染,致病菌主要为大肠杆菌、继发性腹膜炎大多为混合感染,致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主拟杆菌为主)。
2.2.在选用抗生素时,应考虑致病菌的种类。
尚无细菌培养在选用抗生素时,应考虑致病菌的种类。
尚无细菌培养报告时的经验用药,应选用广谱抗生素,第三代头孢菌报告时的经验用药,应选用广谱抗生素,第三代头孢菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。
素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。
3.3.单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更有效。
单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更有效。
4.4.严格地说,根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生严格地说,根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素较为合理。
素较为合理。
非手术治疗nn补充热量和营养支持补充热量和营养支持1.1.急性腹膜炎的代谢率约为正常人的急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140140,每日需要热,每日需要热量达量达125501255016740k(300016740k(30004000kcal)4000kcal)。
2.2.热量补充不足时,体内大量蛋白质首先被消耗,使病人热量补充不足时,体内大量蛋白质首先被消耗,使病人的抵抗力及愈合能力下降。
的抵抗力及愈合能力下降。
3.3.在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、氨基在输入葡萄糖供给一部分热量同时应补充白蛋白、氨基酸、支链氨基酸等。
静脉输入脂肪乳剂,热量较高。
酸、支链氨基酸等。
4.4.长期不能进食的病人应及早考虑
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