多器官功能障碍综合征MODS-educationPPT推荐.ppt

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直至衰竭的严重综合征。

临床分为一期速发型和二期迟发型。

2MODS定义：

定义：

3SIRS&

MODSSIRS过程中大量细胞因子的释放，形成一个自身放过程中大量细胞因子的释放，形成一个自身放大的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，引起大的连锁反应，产生更多的内源性有害物质，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致组织细胞功能的广泛破坏，导致MODS。

SIRS分四个阶段，即分四个阶段，即:

诱导阶段、细胞因子合成分泌诱导阶段、细胞因子合成分泌阶段、细胞因子连锁反应阶段以及二级炎症介质导阶段、细胞因子连锁反应阶段以及二级炎症介质导致细胞损伤阶段。

致细胞损伤阶段。

MODS强调了危重患者的主要致死原因不再是原发强调了危重患者的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症。

疾病或某个单一的并发症。

SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特征，共同特征，MODS是是SIRS进行性加重的最终结果，进行性加重的最终结果，SIRS是导致是导致MODS的共同途径。

的共同途径。

4MODS与炎症反应的关系与炎症反应的关系5MODS病因病因严重创伤、烧伤或大手术严重创伤、烧伤或大手术脓毒血症及重症感染脓毒血症及重症感染休克休克大量输血、输液，药物或毒物中毒等大量输血、输液，药物或毒物中毒等心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停诊疗失误诊疗失误6MODS诱因诱因高危因素与原发伤、手术、原发病、年龄、营养有关。

高危因素与原发伤、手术、原发病、年龄、营养有关。

MODS高危因素高危因素复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏营养不良营养不良持续存在感染病灶持续存在感染病灶肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶持续存在炎症病灶外科手术意外事故外科手术意外事故基础脏器功能失常基础脏器功能失常糖尿病糖尿病年龄年龄35岁岁应用糖皮质激素应用糖皮质激素嗜酒嗜酒恶性肿瘤恶性肿瘤大量反复输血大量反复输血使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物创伤严重评分创伤严重评分（ISS）25高乳酸血症高乳酸血症7MODS发病机制发病机制过度的炎症反应过度的炎症反应促炎与抗炎反应失衡促炎与抗炎反应失衡肠道动力学说肠道动力学说8缺血缺血-再灌注损伤假说再灌注损伤假说微循环障碍微循环障碍胃肠道假说胃肠道假说应激基因假说应激基因假说9缺血缺血-再灌注损伤假说再灌注损伤假说当心肺复苏、休克控制时，血流动力学改善，当心肺复苏、休克控制时，血流动力学改善，但血液对器官产生但血液对器官产生“再灌注再灌注”，产生大量氧，产生大量氧自由基自由基（02-）。

“再灌注再灌注”时次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶分解时次黄嘌呤经黄嘌呤氧化酶分解为尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代谢物。

为尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代谢物。

血管内皮细胞血管内皮细胞（EC）凝血因子、炎症介质、凝血因子、炎症介质、多形核白细胞多形核白细胞（PMN）粘附连锁反应粘附连锁反应微循微循环障碍和实质器官损伤。

环障碍和实质器官损伤。

10缺血缺血-再灌注损伤再灌注损伤11微循环障碍微循环障碍微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，微血管的白细胞粘附造成广泛微血栓形成，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，组织缺氧能量代谢障碍，溶酶体酶活性升高，造成细胞坏死。

造成细胞坏死。

12炎症失控假脱炎症失控假脱始动损伤始动损伤:

应激启动应激启动介质反应介质反应:

释放各种细胞因子和炎症介质释放各种细胞因子和炎症介质（IL-1、TNF、IL-6、PAF、IL-8、型干扰素型干扰素）引起引起SIRS，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质质（花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等合物等），从而激活，从而激活介质的后续损伤介质的后续损伤:

组织和细胞损伤作用于靶器组织和细胞损伤作用于靶器官引起官引起MODS。

13始动损伤始动损伤细菌感染细菌感染组织损伤组织损伤心脏分流心脏分流缺血再灌注缺血再灌注直接间接损伤直接间接损伤应激反应决定因素应激反应决定因素机体抵抗力机体抵抗力致病能力致病能力内皮细胞完整性内皮细胞完整性内皮细胞内皮细胞功能功能细胞信使细胞信使/线粒体功能线粒体功能直接直接/间接影响间接影响介质反应介质反应IL-1IL-1、TNFTNF、IL-6IL-6、PAFPAF、IL-8IL-8、型干型干扰素等引起扰素等引起SIRSSIRS，触发炎症连锁反应，触发炎症连锁反应，释放二级炎症介质释放二级炎症介质（花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物、氧自由基、氮氧化合物等、氧自由基、氮氧化合物等）介质的后续损伤介质的后续损伤组织水肿组织水肿组织灌注不足组织灌注不足细细胞增生胞增生直接影响细胞代谢直接影响细胞代谢结果结果康复康复MODS死亡死亡14胃肠道假说胃肠道假说严重创伤、休克、缺血严重创伤、休克、缺血-再灌注损伤时肠壁缺再灌注损伤时肠壁缺血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，血、粘膜上皮受损、糜烂脱落加之营养障碍，使肠粘膜屏障结构或功能障碍使肠粘膜屏障结构或功能障碍肠道细菌、肠道细菌、毒素移位毒素移位（baeterialtranslocation）细胞因细胞因子和炎症介质，加重全身性炎症反应。

子和炎症介质，加重全身性炎症反应。

15两次打击或双相预激假说两次打击或双相预激假说早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一早期创伤、休克、感染等致伤因素视为第一次打击，炎性细胞被激活处于次打击，炎性细胞被激活处于“激发状态激发状态”（pre-primed），如果感染等构成第二次打击，如果感染等构成第二次打击，激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎激发炎性细胞超量释放细胞和体液介质使炎症反应放大，还可以导致症反应放大，还可以导致“二级二级”、“三级三级”甚至更多级别的新的介质产生，形成甚至更多级别的新的介质产生，形成“瀑瀑布样反应布样反应”（级联反应级联反应）（cascade），出现组织出现组织细胞损伤和器官功能障碍。

细胞损伤和器官功能障碍。

16MODS二次打击学说二次打击学说17应激基因假说应激基因假说缺血缺血-再灌注和再灌注和SIR能促进应激基因的表达，能促进应激基因的表达，可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线可通过热休克反应、氧化应激反应、紫外线反应、急性期反应等可促进创伤、休克、感反应、急性期反应等可促进创伤、休克、感染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致染、炎症等应激反应，细胞功能受损导致MODS发生。

发生。

18临床表现临床表现一期一期速发型速发型二二期迟发型期迟发型19MODS诊断依据诊断依据诱发因素诱发因素全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征多器官功能障碍多器官功能障碍诊断标准国内外无统一诊断标准国内外无统一1995年庐山全国危重病急救医学学术年庐山全国危重病急救医学学术会议通过的会议通过的“多脏器功能失常综合征多脏器功能失常综合征病情分期诊断及严重程度评分标准病情分期诊断及严重程度评分标准”。

20MODS诊断诊断Vt:

潮气量潮气量,PaO2/FiO2:

动脉血氧分压动脉血氧分压/吸入氧浓度吸入氧浓度,Qs/Qt:

肺分流率肺分流率,PAP:

肺动肺动脉压脉压,PAWP肺动脉楔压肺动脉楔压,CI:

心脏指数心脏指数,GOT:

血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶,PT:

凝血酶原时凝血酶原时间间脏器脏器轻、中度衰竭轻、中度衰竭重度衰竭重度衰竭肺脏肺脏R30次次/分分或或Vt3.5ml/kg，PaO2/FiO2250，Qs/Qt30%，需呼吸机支持需呼吸机支持5天以上天以上胸胸片片示示非非心心源源性性水水肿肿，PaO2/FiO2150，需需用呼吸末正压通气，用呼吸末正压通气，PAP升高，升高，PAWP正常正常心脏心脏收收缩缩压压10.6kPa（80mmHg）,持持续续1小小时时以以上上,需输液或多巴胺需输液或多巴胺10g/kgmin维持血压维持血压充充血血性性心心衰衰,CI2.2L/minm2,需需用用多多巴巴胺胺10g/kgmin或或多多巴巴酚酚丁丁胺胺5g/kgmin或或硝硝酸甘油酸甘油20g/min或发生心机梗死或发生心机梗死肝脏肝脏血血胆胆红红素素34.2mol/L,GOT超超过过正正常常2倍倍,PT20秒秒,经经静静脉脉VK12050mg/d3不不能能恢恢复正常复正常肝昏迷肝昏迷肾脏肾脏血血肌肌酐酐177mol/L,尿尿量量20ml/h,连连续续6小小时时或或血血肌肌酐酐177mol/L,尿尿量量75ml/h,尿钠尿钠20mmol/L需行透析治疗需行透析治疗胃肠道胃肠道不不能能进进食食,胃胃肠肠蠕蠕动动消消失失或或应应激激性性溃溃疡疡,无无结结石性胆囊炎石性胆囊炎应应激激性性溃溃疡疡并并发发穿穿孔孔或或坏坏死死性性肠肠炎炎、急急性性胰胰腺炎、自发性胆囊炎腺炎、自发性胆囊炎代谢系统代谢系统不能提供能量不能提供能量,糖耐量降低糖耐量降低,需加用胰岛素需加用胰岛素骨骼肌呈无力症骨骼肌呈无力症血液系统血液系统血血小小板板50109/L,白白细细胞胞3109/L或或30109/LDIC神经系统神经系统Glasgow评分评分7Glasgow评分评分321MODS诊断标准诊断标准（Knaus）221995年年Marshall推荐推荐MODS评分表评分表器官或系统器官或系统O肺肺（PaO2/FiO2）3002263001512257615075肾肾（Crmol/o）100101200201350351500500肝肝（Brmol/o）20216061120121240240心心（PARmmHg）1010.11515.12020.13030血血（PC/L）120811205180215020脑脑（GSC评分评分）151314101279623Goris评价评价MOF计分法计分法24MODS分期分期25MODS诊断注意事项诊断注意事项掌握掌握MODS高危因素，如创伤感染和中毒高危因素，如创伤感染和中毒;

了了解解患患者者发发病病前前的的机机体体状状态态，有有重重要要脏脏器器慢慢性疾病或功能障碍者，易发生性疾病或功能障碍者，易发生MODS;

肺、肾或中枢神经的症状常先出现肺、肾或中枢神经的症状常先出现;

早期作出定性诊断，可进行试验性治疗早期作出定性诊断，可进行试验性治疗;

发现某一器官有衰竭，应有目的地检查其他发现某一器官有衰竭，应有目的地检查其他器官的功能状态以到达预先控制和中断器官的功能状态以到达预先控制和中断MODS连锁反应。

连锁反应。

26MODS预后预后影响因素影响因素功能障碍的脏器数目功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大能恢复可能性越大最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为最先出现肺功能障碍，轻为急性肺损伤，重为ARDS。

肾功能障碍多死亡，达肾功能障碍多死亡，达79%。

受累器官数与死亡率受累器官数与死亡率:

2个器官个器官59；

3个器官个器官75，4个或个或4个以上个以上100%死亡。

死亡。

年龄年龄: