肿瘤营养支持课件PPT资料.pptx

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是预测24h能量消耗最佳指标。

肺癌和胰腺癌患者的REE较高，而胃癌和结肠癌患者基本正常。

肿瘤患者REE异常的主要原因：

急性期反应蛋白（APR）：

包括C反应蛋白、纤维蛋白原、血浆淀粉样蛋白、2巨球蛋白、AAT抗胰蛋白酶棕色脂肪或骨骼肌产热DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;

15（3）:

257-60.肿瘤患者营养不良的原因代谢异常葡萄糖-乳酸循环：

正常人的乳酸循环占葡萄糖转换20%，肿瘤患者则可增加到50%，占乳酸总量的60%。

蛋白质转换32-35%负氮平衡甘油和脂肪酸转换异常，特别是体重减轻的患者。

肿瘤组织激发局部和全身性炎症反应MIsabelTDCorreia.Cancer-relatedNutrition.EuropeanOncologicalDisease,2007.113-116.肿瘤患者营养不良的原因营养摄入ChristineBaldwin.Nutritionalsupportformalnourishedpatientswithcancer.CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare2011,5:

2936.导致肿瘤患者营养不良的原因抗肿瘤治疗手术治疗因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求可能加重肌肉衰减影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良化疗细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应放疗常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营养状况；

不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状况有不同影响。

骨髓移植影响食物摄入和营养状况Nutrition&

DietTherapy,7thedition提纲肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施营养不良的常见表现厌食肿瘤患者的厌食是独立和不可逆的病理表现，即使补充食物和停用化疗药物也很难改善。

表现：

易饱、食物味觉、嗅觉机制：

神经肽Y（NPY）的促食欲信号和阿片-促黑素细胞皮质素原（POMC）的抑制食欲信号平衡紊乱多种细胞因子作用DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;

257-60.营养不良的常见表现体重减轻肿瘤患者体重减轻是脂肪和骨骼肌均明显消耗。

（饥饿或厌食症的体重减轻主要为脂肪，少量骨骼肌受影响）体重减轻是预测预后的重要因素，减重越多，生存期越短。

当患者体重减轻25%-30%时，恶液质患者往往死亡。

1.DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;

257-60.2.DewysWD,BeggC,LavinPT,etal（EasternCooperativeOncologyGroup）:

Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.AmJMed1980;

69:

491-497.营养不良的常见表现贫血终末期癌症患者血浆中的促贫血物质AIS可使红细胞渗透压异常、易破损、变形力下降，并干扰红细胞和免疫细胞功能。

AIS还可影响脂质合成，造成体重减轻。

抗肿瘤治疗（如放化疗）的损伤。

DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;

257-60.肌肉力量乏力：

劳力时生理或/和心理疲乏，难以维持同等强度活动。

厌食：

食物摄入受限（总热量摄入20kcal/kg/d）或食欲差。

非脂肪组织指数：

如上臂中段周径小于同龄同性别者10%，骨骼肌指数DEXA女性5.45kg/m2，男性7.25kg/m2。

生化检查异常：

炎症标记物（CRP，IL-6）贫血（Hb12g/dL）血浆白蛋白（3.2g/dL）肿瘤患者营养不良的特殊表现恶液质1.StephanvonHaehling,StefanD.Anker.Cachexiaasamajorunderestimatedandunmetmedicalneed:

factsandnumbers.JCachexiaSarcopeniaMuscle（2010）1:

15.2.DonohoeCL,etal.Cancercachexia:

mechanismsandclinicalimplications.GastroenterolResPract.2011;

2011:

601434.在12个月内体重减轻5%（或BMI10）2、营养受损状况评分评1分：

近3个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/4-1/2评2分：

近2个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/2-3/4，或BMI5%，或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI70岁营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受损状况评分+年龄评分提纲肿瘤患者营养不良的发生率和危害性导致肿瘤患者营养不良的原因肿瘤患者营养不良的常见表现肿瘤患者营养风险的筛查和评估肿瘤患者的营养治疗策略免疫营养素对肿瘤患者的意义肿瘤患者营养治疗的实施肿瘤治疗联合营养干预可提升患者生存质量肿瘤肿瘤检出肿瘤治愈生存质量时间MonicaMariaMarinCaro,etal.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinicalNutrition（2007）26,289-301.健康人的生存质量无肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗合并营养干预终末期肿瘤治疗终末期肿瘤治疗合并营养干预肿瘤治疗A、非终末期手术肿瘤患者推荐建议推荐等级多数患者术后不应中断营养摄入。

手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。

大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。

1类有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予1014天的营养治疗。

围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因（肠内营养不耐受，胃肠道功能受损等）导致连续5l0天以上无法经口摄食或无法经肠内营养达到营养需要量的患者，应给予肠外营养治疗。

1类不能早期进行口服营养治疗的患者，应用管饲喂养，特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术、严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者。

在所有接受腹部手术的需管饲营养的患者中，推荐放置较细的空肠造瘘管或鼻空肠管。

1类对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养。

1类恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.B、非终末期化疗患者推荐建议推荐等级当化疗患者每日摄入能量低于每日能量消耗60的情况超过10天时，或者预计患者将有7天或者以上不能进食时，或者患者体重下降时，应开始营养治疗，以补足实际摄入与理论摄入之间的差额。

2A类为了降低感染风险，首选肠内营养。

2A类如果患者因为治疗产生了胃肠道粘膜损伤，可以采用短期的肠外营养。

2A类肿瘤患者的营养治疗采用标准配方。

2A类恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.C、非终末期放疗患者推荐建议推荐等级对放疗患者的营养评估应在肿瘤诊断或入院时就进行（特别是放疗前和放疗过程中），并在后续的每一次随访中重新评估，以便在患者发生全身营养不足前就给予早期的营养治疗和干预。

2B类放疗患者的每日消耗和正常人相似，放疗患者的一般状况要求为KPS60以上，故以2530kcal/kg/天来估算一般放疗患者的每日所需量。

2B类放疗患者肠外营养可改善功能和提高疗效：

预防和治疗营养不良/恶病质；

提高患者放疗的耐受性和依从性；

控制或改善某些放疗的不良反应；

提高生活质量。

肠外营养推荐用于：

不能耐受肠内营养、且需要营养治疗的患者，如放疗后严重黏膜炎和严重放射性肠炎患者。

对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有害。

2B类1类为了降低感染风险，推荐首选肠内营养。

梗阻性头颈部肿瘤或食管癌影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予。

2A类2B类没有营养不足或营养风险的放疗患者不必常规使用肠外营养。

1类恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.D、终末期患者终末期肿瘤患者系指已经失去常规抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗和分子靶向药物治疗等指征的患者，一般来说，预计生存期不足三个月。

推荐建议推荐等级营养治疗可提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。

2A类对终末期恶性肿瘤患者不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。

2A类积极营养治疗为抗肿瘤治疗提供时间和机会，两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长。

2A类无论肠内或肠外营养治疗患者都需要监测出入液量、水肿或脱水的症状和体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量，根据病情选择肠内或肠外途径补充。

1类恶性肿瘤患者营养治疗专家共识.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.E、造血干细胞移植患者（美国肠内与肠外营养学会ASPEN，2009）推荐意见推荐等级所有接受造血干细胞移植的患者都应接受营养风险的筛查和评估，必要时启动营养治疗方案。

D级营养不良、预期不能消化或/和吸收充足营养的患者需接受营养支持治疗。

B级摄食不足而有胃肠道功能的患者应接受肠内营养治疗。

C级接受造血干细胞移植的患者服用药理剂量的肠外谷氨酰胺可能受益。

C级有中重度移植物抗宿主反应并伴有摄食不足或/和明显吸收不良的患者应接受营养支持治疗。

C级AugustDA,etal.A.S.P.E.N.clinicalguideline