类风湿关节炎教学PPT资料.ppt
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35-6035-60岁岁l男女发病率之比男女发病率之比1:
31:
3l中国发病概率中国发病概率0.32%-0.36%0.32%-0.36%,世界平均水平,世界平均水平0.5%-0.5%-1%1%病因病因l遗传因素:
遗传因素:
HLA-DRHLA-DR44单倍型与单倍型与RARA发病相关,一级亲属发病发病相关,一级亲属发病概率概率11%11%。
单卵双生。
单卵双生12%-30%12%-30%。
双卵同患。
双卵同患4%4%。
l环境因素:
主要指环境因素:
主要指感染因素感染因素(未证实导致本病的直接感染(未证实导致本病的直接感染因子)因子)l免疫紊乱:
主要发病机制。
以活化免疫紊乱:
以活化TT细胞和细胞和MHC-MHC-型阳性型阳性的抗原递呈细胞的抗原递呈细胞l其他因素:
风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。
其他因素:
病理病理l基本病理改变:
滑膜炎。
急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。
慢性期滑膜肥厚形成绒毛样突起。
l绒毛又名血管翳。
是关节破坏的病理基础l血管炎:
可以发生在任何组织。
类风湿结节也是血管炎的一种表现:
中央为纤维素样坏死组织、周围上皮样组织浸润、外被肉芽组织。
临床表现临床表现l关节表现关节表现l关节外表现关节外表现关节表现关节表现l晨僵晨僵l持续持续1小时的晨僵有诊断意义小时的晨僵有诊断意义l持续时间与关节炎症的程度成正相关持续时间与关节炎症的程度成正相关l被视为活动性指标之一被视为活动性指标之一关节表现关节表现l疼痛与肿胀疼痛与肿胀:
最多见的关节为:
最多见的关节为腕、掌指、近端指腕、掌指、近端指间关节,其次足趾、膝、踝、肘、肩。
,对称性,间关节,其次足趾、膝、踝、肘、肩。
,对称性,持续性。
皮肤可有色素沉着。
持续性。
l关节畸形关节畸形:
最常见腕、肘强直,掌指关节半脱位、:
最常见腕、肘强直,掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜,天鹅颈、纽扣花样表现手指尺侧偏斜,天鹅颈、纽扣花样表现l特殊关节:
颈椎,肩,髋,颞颌关节特殊关节:
颈椎,肩,髋,颞颌关节-25%l骨质疏松骨质疏松:
炎性骨质疏松,激素使用:
炎性骨质疏松,激素使用Symmetricalsynovitis:
Wrist,MCP,PIP,Knee,Ankle早早期期RA改改变变梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重不断进展加重纽扣花样畸形纽扣花样畸形Bakerscyst腘窝囊肿腘窝囊肿距下关节内翻距下关节内翻爪形趾,跖骨头跖屈、腓侧偏斜爪形趾,跖骨头跖屈、腓侧偏斜大大halluxvalgusorbuniondeformityofthegreattoe关节外表现关节外表现l类风湿结节类风湿结节l20203030l关节隆突、受压部位关节隆突、受压部位l提示疾病活动提示疾病活动l类风湿血管炎类风湿血管炎l中小动脉受累多见中小动脉受累多见l血管外膜病变为主血管外膜病变为主类风湿结节类风湿结节关节外表现关节外表现l循环系统循环系统l心包炎心包炎少量心包积液少量心包积液l心内膜炎心内膜炎l心肌炎心肌炎l呼吸系统呼吸系统,男性多于女性,有时可为首发症状,男性多于女性,有时可为首发症状l肺间质病变肺间质病变30%,l结节样改变结节样改变结节液化咳出可形成空洞结节液化咳出可形成空洞l胸膜炎胸膜炎10%l胃肠道:
腹痛、腹泻、胃肠道:
腹痛、腹泻、黑便、黑便、假性肠梗阻假性肠梗阻,很少,很少由疾病引起,多与抗风湿药物相关由疾病引起,多与抗风湿药物相关关节外表现关节外表现l血液系统血液系统l贫血贫血:
轻至中度贫血,正细胞正色素性。
疾病活动常见血小板增多。
:
lFeltyFelty综合征综合征(内脏型(内脏型RARA):
脾大、中性粒细胞减少、血小板减少:
脾大、中性粒细胞减少、血小板减少l肾脏肾脏:
很少累及,轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管:
很少累及,轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎、淀粉样变。
炎、淀粉样变。
l神经系统神经系统:
神经受压为常见原因。
常见有正中、尺、桡:
常见有正中、尺、桡l淋巴结病淋巴结病l高黏综合征表现高黏综合征表现l眼部表现:
巩膜炎眼部表现:
巩膜炎(血管)(血管)、角膜炎及继发性的眼干燥症、角膜炎及继发性的眼干燥症实验室检查实验室检查l血常规血常规l贫血贫血l血小板增高(活动期)血小板增高(活动期)l血沉血沉-疾病活动度相关疾病活动度相关lCC反应蛋白反应蛋白-疾病活动度相关疾病活动度相关自身抗体自身抗体l类风湿因子(类风湿因子(RFRF)lIgMIgM、IgGIgG、IgAIgA三型。
三型。
lRARA患者约患者约7070出现出现RFRF阳性。
阳性。
l高滴度与疾病的活动性和严重性相关,且常有较严重的高滴度与疾病的活动性和严重性相关,且常有较严重的关节外表现。
关节外表现。
l注意注意:
类风湿因子也出现在类风湿因子也出现在SLESLE、PSSPSS、亚急性细菌性、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。
心内膜炎、高球蛋白血症。
5%5%的正常人亦可出现低滴度的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。
的类风湿因子阳性。
自身抗体自身抗体(抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱)l抗环瓜氨酸肽抗体(抗环瓜氨酸肽抗体(A-A-CCPCCP):
对:
对RARA的诊断敏感性特异性高的诊断敏感性特异性高-90%-90%以上以上l很高的特异性,达很高的特异性,达90%90%以上以上l敏感性不如敏感性不如RFRF,仅在,仅在30%30%左右。
左右。
l对对RFRF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义l抗核周因子抗体抗核周因子抗体(APFAPF)l抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(AKAAKA)l抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFAAFA)关节滑液关节滑液l关节炎时滑液增多。
白细胞增多白细胞2000-75000*10-6/L,中性占优势,糖含量低关节关节XX线检查线检查l对本病的诊断及病程分期有重要意义对本病的诊断及病程分期有重要意义l期期:
在在手手、腕腕或或足足早早期期可可以以见见到到关关节节周周围围软软组组织织肿肿胀胀,关节附近的骨质疏松关节附近的骨质疏松l期:
关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄期:
关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄l期:
关节面出现虫凿样破坏性改变期:
关节面出现虫凿样破坏性改变lIVIV期:
期:
晚期出现关节半脱位,关节纤维性和骨性强直。
右手第三近端指间关节右手第三近端指间关节腕关节腕关节其他影像学检查其他影像学检查lCTCT、磁共振(、磁共振(MRIMRI)检查:
一般不常规选用,但)检查:
一般不常规选用,但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CTCT检查。
检查。
lCTCT和和MRIMRI在显示在显示RARA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通高于普通XX线片,且线片,且MRIMRI还可显示还可显示CTCT和普通和普通XX线片线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。
炎改变。
关节超声关节超声l细微骨质破坏相对磁共振更敏感l结合能量多普勒能提示滑膜活动性炎症l但不能发现骨质疏松,骨髓水肿l还没写进指南标准准1晨僵晨僵大于大于1小时小时2关关节节区软组织肿或积液区软组织肿或积液(3个关个关节节区)区)3腕、掌指、近指间关节至腕、掌指、近指间关节至少一个关节区肿胀少一个关节区肿胀4对称性关称性关节炎炎5类风湿湿结节6血清血清RF阳性阳性7影像学改影像学改变变(至少有骨质(至少有骨质疏松和间隙狭窄)疏松和间隙狭窄)1至4项病程持续时间至少6周1987年年ACR关于关于RA的分类标准的分类标准诊断诊断标准的不足之处标准的不足之处l着眼于较晚期病变(侵蚀,结节)l可能漏掉早期、活动性病变l着眼于典型病变(多关节炎)l忽略了早期、少关节炎l着眼于活动性病变(多关节肿,晨僵)l可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变l本是为研究目的设定的一个分类界线l用于诊断先天不足受累关节数受累关节数(0-5)1中大关节中大关节02-10中大关节中大关节11-3小关节小关节24-10小关节小关节310至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)50岁受累关节20个关节外表现跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀关节功能丧失早(1年内)骨浸蚀早高滴度RF评估预后不良的指标评估预后不良的指标评估预后不良的指标评估预后不良的指标全身症状ESR,CRP正规治疗5年,疗效差早期用激素,症状改善不佳DR4(+)DRB1*0401/0404(+)抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF(-)丙种球蛋白24%RARA缓解标准缓解标准l晨僵时间低于晨僵时间低于15分钟;
分钟;
l无疲劳感;
无疲劳感;
l无关节痛;
无关节痛;
l活动时无关节痛或关节无压痛;
活动时无关节痛或关节无压痛;
l无关节或腱鞘肿胀;
无关节或腱鞘肿胀;
l血沉(魏氏法)女性小于血沉(魏氏法)女性小于30mm/h男性小于男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解个月者考虑为临床缓解治疗治疗l一般一般治疗治疗l休息、关节制动及关节功能锻炼休息、关节制动及关节功能锻炼(宣教很重要)(宣教很重要)。
l药物药物治疗治疗l非甾体抗炎药(非甾体抗炎药(non-steroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)l改善病情抗风湿药(改善病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARDs)l糖皮质激素糖皮质激素l植物药植物药非甾体抗炎药非甾体抗炎药l作用机理作用机理:
抑制环氧化酶,导致炎症介质前列腺素合抑制环氧化酶,导致炎症介质前列腺素合成减少,从而使炎症减轻,达到消炎止痛,缓解关节成减少,从而使炎症减轻,达到消炎止痛,缓解关节疼痛及晨僵的作用,但不能控制病情发展。
疼痛及晨僵的作用,但不能控制病情发展。
l副作用副作用:
胃肠道不良反应,如胃痛,恶心,返酸,甚胃肠道不良反应,如胃痛,恶心,返酸,甚至胃粘膜出血,肝肾损害及皮疹。
至胃粘膜出血,肝肾损害及皮疹。
非甾体抗炎药非甾体抗炎药l双氯芬酸双氯芬酸l美洛昔康美洛昔康l塞来昔布塞来昔布l注重注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化;
的种类、剂量和剂型的个体化;
l尽可能用最低有效量、短疗程;
尽可能用最低有效量、短疗程;
l避免同时服用两种或两种以上避免同时服用两种或两种以上NSAIDs;
l肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDs;
l注意血常规和肝肾功能的定期监测。
注意血常规和肝肾功能的定期监测。
非甾体抗炎药非甾体抗炎药l有消化性溃疡病史者,宜用选择性有消化性溃疡病史者,宜用选择性COX-2抑制剂抑制剂或其他或其他NSAIDs加质子泵抑制剂;
加质子泵抑制剂;
l老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs;
l心血管高危人群慎选心血管高危人群慎选NSAIDs,必要时可选用对乙,必要时可选
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