第十七章医疗和护理文件记录4学时PPT推荐.ppt

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了解：

医疗和护理文件记录的意义医疗和护理文件记录的意义医疗和护理文件记录的意义医疗和护理文件记录的意义第一节第一节概述概述医疗与医疗与护理文件护理文件病历病历病室护士交班报告病室护士交班报告医嘱单医嘱单护理记录单护理记录单整体护理记录单整体护理记录单一一.记录的意义记录的意义第第第第一一一一节节节节有利于信息交流有利于信息交流提供评价依据提供评价依据:

医院、医护人员医院、医护人员提供教学与科研资料提供教学与科研资料提供法律依据：

提供法律依据：

应规范化应规范化（体温单、护理记录单、医嘱单）（体温单、护理记录单、医嘱单）二二.记录的原则记录的原则第第第第一一一一节节节节及时及时准确准确真实真实客观客观记录者必须是执行者记录者必须是执行者涂改涂改例：

例：

体温体温可能为可能为36完整完整简要简要:

简洁、使用医学术语简洁、使用医学术语忌忌胃胃CaCa、慢支、溶贫等、慢支、溶贫等u清晰清晰:

忌滥用简化字忌滥用简化字及及时时记记录录观察病情观察病情第第第第一一一一节节节节三三.医疗与护理文件的保管医疗与护理文件的保管v门诊病历：

门诊病历：

由病人保管由病人保管v住院病历：

住院病历：

由医院保管由医院保管1.1.规定放置，记录和使用后及时放回原处；

规定放置，记录和使用后及时放回原处；

2.2.保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失；

丢失；

3.3.不得随意翻阅、不得随意翻阅、复印复印、携出；

、携出；

4.4.各类文件按卫生行政部门规定的各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保存期限保管保管；

5.5.发生纠纷时发生纠纷时,启封病历资料启封病历资料要要求求放置位置放置位置病历夹病历夹护士办公室护士办公室病案室病案室病历车病历车四四.病历排列顺序病历排列顺序住院期间病历住院期间病历体温单体温单医嘱单医嘱单入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单长期医嘱执行单长期医嘱执行单住院病历首页住院病历首页门急诊病历门急诊病历出院后病历出院后病历住院病历首页住院病历首页出院或死亡记录出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单体温单体温单第二节第二节医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写医嘱单医嘱单体温单体温单病室交班报告病室交班报告护理护理记录单记录单医疗与护理医疗与护理文件的书写文件的书写护理病历护理病历体体温温单单又称三测单又称三测单用于记录患者的用于记录患者的VSVS及其它情况及其它情况为便于查阅，住院期间放在病案的首页为便于查阅，住院期间放在病案的首页是有效的法律文件是有效的法律文件用用红红、蓝蓝色铅笔绘制色铅笔绘制眉眉栏栏底栏底栏40404242横线之间横线之间认识体温单认识体温单体温、脉搏曲线体温、脉搏曲线医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单医嘱医嘱（physiciansorder）:

医生根据患者病情的需要医生根据患者病情的需要,为达为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐到诊治的目的而拟定的书面嘱咐,由医护人员共同执行由医护人员共同执行.书写医嘱：

书写医嘱：

长长期期医医嘱嘱临临时时医医嘱嘱医嘱单医嘱单医嘱单医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单长期医嘱单、临时医嘱单）医嘱的种类医嘱的种类长期医嘱长期医嘱立即执行医嘱立即执行医嘱（st）临时备用医嘱临时备用医嘱（sossos）规定时间执行医嘱规定时间执行医嘱临时医嘱临时医嘱长期执行医嘱长期执行医嘱长期备用医嘱长期备用医嘱（prnprn）自医生开写医嘱起自医生开写医嘱起,至医至医嘱停止有效时间在嘱停止有效时间在24h24h以以上，由医生注明停止时间上，由医生注明停止时间后方失效的医嘱。

后方失效的医嘱。

心内科护理常规心内科护理常规流质饮食流质饮食安茶碱安茶碱0.10.1popoT.i.dT.i.d5%GS2505%GS250先锋先锋3g3gIVdripBID病情需要时才执行，有效病情需要时才执行，有效时间在时间在24h24h以上，由医生以上，由医生注明停止日期后方失效。

注明停止日期后方失效。

如：

哌替啶哌替啶50mg50mgimimq6hq6hprnprn是临时医嘱的一种是临时医嘱的一种,指有指有效时间在效时间在24h24h以内以内,需立即需立即执行的医嘱执行的医嘱,通常只执行通常只执行一次一次.如：

哌替啶哌替啶50mg50mgimimstst自自医医生生开开医医嘱嘱起起在在12h12h内内有有效效，病病情情需需要要时时执执行行，过过期期未未执执行行则则失失效效的的医医嘱嘱.只执行一次。

只执行一次。

失效时用红笔在原医嘱后失效时用红笔在原医嘱后写写“未用未用”。

哌替啶哌替啶50mg50mgimimsossos哌替啶哌替啶50mg50mgimimsossos未用未用需在限定的时间内需在限定的时间内执行，每次按规定执行，每次按规定的间隔时间处理。

的间隔时间处理。

如如:

奎尼丁奎尼丁0.2gpoq8h31.小王，阑尾炎手术后，将于明日出院，此内容属于（）A长期医嘱B.临时医嘱C长期备用医嘱D临时备用医嘱E不列于医嘱2.小赵，因气喘，入院后医生写了下列医嘱，属于临时医嘱的是（）A测体重biwB地西泮5prnC吸氧prnD半卧位E.肥皂水灌肠明晨3.医生为患者开写了下列医嘱，属于长期医嘱的是（）A血常规BX线胸片C洗胃D.一级护理E心电图4.不需要开医嘱的是（）A护理级别B.护理常规C压疮护理D饮食E体位抢救患者时，口头医嘱护士该不抢救患者时，口头医嘱护士该不该执行？

如何执行该执行？

如何执行？

课堂互动课堂互动床号、姓名、日期、时间床号、姓名、日期、时间护理级别、护理常规、饮食、体位、护理级别、护理常规、饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）、药物（剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备、各种检查、治疗、术前准备、医生、护士签名医生、护士签名医嘱内容医嘱内容长期医嘱单长期医嘱单姓名姓名李李*科室科室心内科心内科病室病室1010病床病床44住院号住院号149820149820开开始始医生医生签字签字护士护士签字签字长期医嘱长期医嘱停止停止医生医生签字签字护士护士签字签字备备注注日期日期时时间间日期日期时间时间3.83.88Am8Am张张*李李*内科一般护理常内科一般护理常规规.二级护理二级护理.禁食禁食.生理盐水生理盐水3.193.199Am9Am张张*于于*.青霉素青霉素800800万万uu3.193.199Am9Am张张*于于*3.83.88Am8Am张张*李李*iv.gttiv.gtt.Bid.Bid3.193.199Am9Am张张*于于*3.153.158Am8Am张张*王王*黄连素黄连素0.30.33.153.158Am8Am张张*王王*tidtid.p.op.o.临时医嘱单临时医嘱单姓名姓名李李*科室科室心内科心内科病室病室1010病床病床44住院号住院号149820149820开开始始医生医生签字签字临时医嘱临时医嘱处理处理时间时间护士护士签字签字备备注注日期日期时间时间3.73.79Pm9Pm张张*安定安定11片片SOSSOSP.O.P.O.9PM9PM李李*3.83.89Am9Am张张*转普外科转普外科9Am9Am李李*3.83.810Am10Am张张*PGPG（）10Am10Am李李*3.83.810Am10Am张张*明日明日8Am8Am在全麻下在全麻下10Am10Am李李*3.83.810Am10Am张张*行胃部次全切手术行胃部次全切手术10Am10Am李李*.术前备皮术前备皮.3.83.810Am10Am张张*清洁灌肠清洁灌肠10Am10Am李李*3.183.189Am9Am张张*今日拆线今日拆线9Am9Am张张*3.193.199Am9Am张张*今日出院今日出院9Am9Am张张*医嘱的处理医嘱的处理转抄或转录医嘱转抄或转录医嘱：

停止医嘱：

重整医嘱：

输液单输液单服药单服药单其它护理执行单其它护理执行单长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、时时间间（长期医嘱单长期医嘱单）；

执行者在相应执行单上签全名；

执行者在相应执行单上签全名与时间。

与时间。

临时医嘱临时医嘱（stst）不需转抄，直接执行，执行者需不需转抄，直接执行，执行者需及时签全名和时间及时签全名和时间（临时医嘱单临时医嘱单）。

临时医嘱中如检查类、临时医嘱中如检查类、sossos以及限定时间内执以及限定时间内执行的临时医嘱（行的临时医嘱（*q2hq2h3）3），需转抄到相应临时执行，需转抄到相应临时执行单上。

单上。

l直接在长期医嘱前写直接在长期医嘱前写“DCDC”，签，签tt与全名（医生）与全名（医生）l注销所停医嘱的执行单，签全名与时间注销所停医嘱的执行单，签全名与时间（医嘱单医嘱单和执行单和执行单）医嘱中调整项目较多或医嘱超过医嘱中调整项目较多或医嘱超过33页页手术后、分娩后、转科后手术后、分娩后、转科后重整医嘱重整医嘱（11）在末项医嘱下在末项医嘱下划一红线划一红线，用，用蓝笔蓝笔写写“重整医嘱重整医嘱”红线上有效的长期医嘱按原日期顺序抄于红线下红线上有效的长期医嘱按原日期顺序抄于红线下核对后在有效医嘱执行者栏内签全名核对后在有效医嘱执行者栏内签全名重整医嘱重整医嘱长期医嘱单长期医嘱单重整医嘱重整医嘱（22）术前术前/分娩前分娩前/转科前医嘱下转科前医嘱下划一红线划一红线,在下面在下面用蓝笔写上用蓝笔写上“术后医嘱术后医嘱”等，原医嘱自行停止等，原医嘱自行停止在其下继续开写新医嘱在其下继续开写新医嘱术后医嘱术后医嘱长期医嘱单长期医嘱单长期医嘱单长期医嘱单姓名姓名李李*病室病室102102病床病床44住院号住院号149820149820开开始始医生医生签字签字护士护士签字签字长期医嘱长期医嘱停止停止医生医生签字签字护士护士签字签字备备注注日期日期时时间间日期日期时间时间3.88Am张张*李李*内科一般护理常内科一般护理常规规.二级护理二级护理.禁