护理文书书写常见问题分析PPT文档格式.ppt

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n护理记录涉及护士执业安全。

护理记录涉及护士执业安全。

“病人住院病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件的文件”！

n护理记录上的每个字都是责任，每句话都护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！

是证据！

n如果某事没有被记录即没有发生！

如果某事没有被记录即没有发生！

7n因此，护理记录应客观、真实、因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。

的高度来认识。

8n记录的重点是护理行为，包括：

记录的重点是护理行为，包括：

1、护理措施护理措施2、病情观察病情观察3、护患沟通、护患沟通4、健康指导、健康指导5、执行医嘱、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）三、护理记录的重点三、护理记录的重点91、护理措施、护理措施n即即针对病人所做的实际护理活动针对病人所做的实际护理活动如：

体温测量由每日两次改为每日四次；

给予温水擦浴；

头枕冰袋；

肌肉注射安痛定2ml等。

101、护理措施、护理措施n原则上只要有护理措施就应有护理效果原则上只要有护理措施就应有护理效果如：

给予护理30分钟后体温降至37.5，病人已显得安静，并入睡。

112、病情观察、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；

2、观察到、检查到的患者的病情变化；

3、各种疾病的初期症状、合并症；

4、各器官功能障碍的症状。

12四、哪些是必须记录的内容？

11、使用护理治疗后，仍不能解除的症状、使用护理治疗后，仍不能解除的症状22、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆33、各器官功能出现障碍的症状与征象、各器官功能出现障碍的症状与征象44、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象55、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者66、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等77、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境的病情与情境13五、记录中应反映哪些问题？

1、能反映患者病情变化与治疗护理过程、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、能反映护理人员病情观察的客观资料、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果、能反映出实施的医疗、护理措施的效果14六、护理文书常见问题分析六、护理文书常见问题分析

（一）体温单常见问题

（一）体温单常见问题

（二）医嘱单常见问题

（二）医嘱单常见问题（三）输液卡常见问题（三）输液卡常见问题（四）护理记录常见问题（四）护理记录常见问题15

（一）体温单常见问题

（一）体温单常见问题n与病人实际情况不相符与病人实际情况不相符1.未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。

临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。

2.大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24h出入量不准确，与实际不符。

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（一）体温单常见问题

（一）体温单常见问题n格式不规范格式不规范1.入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。

（如不能超过40以下，竖破折号占两个小格等）；

灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。

2.点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。

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（一）体温单常见问题

（一）体温单常见问题n漏项漏项1.如病室、大小便、体重、血压等2.漏画频次18

（二）医嘱单常见问题

（二）医嘱单常见问题n执行医嘱时间未具体到分钟执行医嘱时间未具体到分钟1.医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；

2.护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。

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（二）医嘱单常见问题

（二）医嘱单常见问题n执行无效医嘱执行无效医嘱1.医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。

2.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

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（二）医嘱单常见问题

（二）医嘱单常见问题n执行口头医嘱不规范执行口头医嘱不规范一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。

抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。

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（二）医嘱单常见问题

（二）医嘱单常见问题n“取消医嘱取消医嘱”，该如何表示？

，该如何表示？

应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。

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（二）医嘱单常见问题二）医嘱单常见问题n护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。

23（三）输液卡常见问题三）输液卡常见问题n续液后未签字续液后未签字例如：

曾有患者家属状告护士输液中未给患者用药。

24（三）输液卡常见问题三）输液卡常见问题n存在有涂改现象存在有涂改现象失去了病历的真实性。

如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。

所以千万不能抱有侥幸心理。

25（四）护理记录常见问题（四）护理记录常见问题n一般患者护理记录（二级、三级护理）n危重患者护理记录（特级护理、一级护理）新信息：

新信息：

分级护理制度的升级2619821982版的版的分级护理制度分级护理制度综合医院分级护理指导原则（试行）综合医院分级护理指导原则（试行）（自2009年7月1日实施）2711、首次护理记录书写不完整、首次护理记录书写不完整书写内容：

生命体征、入院时间、入院方式、诊断、主诉不适症状；

护理查体获得的阳性体征；

生活自理情况（包括异常情况和残疾）；

护理级别；

医嘱饮食要求；

治疗护理措施实施情况及效果；

重要的告知项目、效果。

2822、病人转科记录不规范、病人转科记录不规范n记录内容：

当时的一般情况：

生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状;

正在进行的治疗、护理措施；

将转入的科室名称等。

2933、转入护理记录太简单、转入护理记录太简单?

n转入记录内容同首次护理记录内容3044、缺乏连续性、及时性、完整性、缺乏连续性、及时性、完整性n上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。

n只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。

如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。

“每天于上午点，下午点给予患者膀胱冲洗”。

3144、缺乏连续性、及时性、完整性、缺乏连续性、及时性、完整性n术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。

n病人出现病情变化后未及时准确记录;

病人病情变化用药后未做及时记录;

用药后效果评价未作记录。

3244、缺乏连续性、及时性、完整性、缺乏连续性、及时性、完整性n如：

一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。

光做事不记录甚至不收费都是不对头的。

3355、记录语言不准确或不清楚、记录语言不准确或不清楚n患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）n在记录时应尽量避免使用无法衡量，模棱两可的语言，如：

正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。

3455、记录语言不准确或不清楚、记录语言不准确或不清楚n错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。

n涂改多。

尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。

3566、语言表述不恰当、语言表述不恰当易纠纷的语言易纠纷的语言：

n如“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。

实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。

3666、语言表述不恰当、语言表述不恰当易纠纷的语言易纠纷的语言：

n患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。

）n患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置n“患者未诉不适”可以写吗？

最好写“患者诉无不适”，意思就是护士主动观察病人的结果。

3777、无重点、无意义，缺乏个性化、无重点、无意义，缺乏个性化n护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。

3877、无重点、无意义，缺乏个性化、无重点、无意义，缺乏个性化如每隔2小时记一次：

“生命体征平稳，未诉不适，安静入睡。

”“一般情况可，无不适主诉。

”“氧气通畅，液体在续”等等。

我们的记录应该力求最新，最有意义。

3977、无重点、无意义，缺乏个性化、无重点、无意义，缺乏个性化n如：

因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；

脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；

鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。

4088、医护记录不相符，或医护记录不相符，或记录单记录单互相矛盾互相矛盾n体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”n记录中患者吸氧，无此医嘱n记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。

n护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。

还有象医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不