出血性卒中PPT课件下载推荐.ppt
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外侧,内侧,混合型其它:
脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10%1.中老年,有高血压病史2.多在活动状态下急性发病,迅速进展3.有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍4.4.血压明显增高5.有神经系统的定位体征6.可有脑膜刺激征三三.临床表现临床表现(clinicalmanifestation)主要的出血主要的出血综合征合征基底节区出血(basalganglionhemorrhage)脑叶出血(lobarhemorrhage)桥脑出血(pontinehemorrhage)小脑出血(cerebellarhemorrhage)脑室出血(ventricularhemorrhage)基底基底节区出血区出血basalganglionhemorrhagebasalganglionhemorrhage内囊区出血外侧型(较轻)三偏征及病灶侧凝视内侧型(重型)意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝枕骨大孔疝基底基底节区出血区出血basalganglionhemorrhagebasalganglionhemorrhage丘脑出血意识障碍重,两眼常向内或内下方凝视,双侧瞳孔不等大,一般为出血侧散大。
对侧偏瘫,去脑强直,中枢性高热,呕吐咖啡样胃内容物。
脑叶出血叶出血lobarhemorrhagelobarhemorrhage约占脑出血的15%。
年轻人多由血管畸形引起,老年人常见于高血压动脉硬化,其次为类淀粉样血管病等。
以顶叶最多见,依次为颞、枕、额叶临床症状大致可分为三组:
无瘫痪及躯体感觉障碍者:
头痛、呕吐、脑膜刺激征有瘫痪和(或)躯体感觉障碍发病即昏迷者桥脑出血potinehemorrhage轻:
交叉交叉瘫(病(病侧面面.展周展周围性性瘫和和对侧肢体中枢性肢体中枢性瘫)及病灶)及病灶对侧凝凝视重重:
四肢四肢瘫去去脑强直直高血高血压针尖尖样瞳孔瞳孔高高热,呼吸改呼吸改变闭锁或死亡或死亡小小脑出血出血cerebellarcerebellarhemorrhagehemorrhage后枕部头痛.频繁呕吐眩晕,眼震,小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):
可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现)脑室出血室出血ventricularhemorrhageventricularhemorrhage原发性脑室出血继发性脑室出血继发性多见临床表现取决于脑室出血量:
不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SAH类似,严重者四肢瘫.瞳孔极度缩小,两眼分离斜视或眼球浮动,去脑强直,生命征不稳汗多等四四.辅助助检查auxiliaryexamination常规检查:
血尿常规、血糖、肾功等头部CT:
发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室MRI:
与CT具有相同的诊断敏感性都可作为影像学初筛的首选检查;
当有磁共振检查的禁忌症,首选CT腰穿:
慎重进行,脑脊液压力增高,多呈血性血管造影:
根据损伤部位,如果怀疑存在动脉瘤或软/硬脑膜动静脉畸形,应进一步做DSA脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血高血高血压脑出血出血慢性扩展性血肿慢性扩展性血肿1天天3天天20天天颅内血肿MRI表现第第1天天2天天1周周24周周4周后周后T1等等/低信号低信号等等/低信号低信号高信号高信号低信号低信号T2高高/混合信号混合信号低信号低信号高信号高信号高信号高信号病理病理生生理理氧合血氧合血红蛋蛋白白为主主去氧合血去氧合血红蛋白蛋白为主主含含铁血血黄素黄素软化灶化灶五五.诊断断diagnosisdiagnosis中老年急性起病,高血压病史NS局灶体征:
偏瘫、失语等全脑症状:
头痛,呕吐,意识障碍等CT检查示:
脑出血鉴别诊断断differentialdiagnosis与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷、尿毒症、CO中毒.酒精药物中毒等其它颅脑疾病脑肿瘤颅内感染:
病毒脑,化脑,结脑脑外伤:
硬膜外、下血肿缺血性脑血管病,SAH鉴别六六.治治疗急性期治疗原则:
防止进一步出血,降低颅内压控制脑水肿维持生命体征,防止并发症,适合手术的手术治疗恢复期治疗:
康复治疗监护所有急性所有急性脑出血患者出血患者应在卒中在卒中单元元/重症重症监护室室进行行监测和管理和管理对已知有心已知有心脏病史、血病史、血压不不稳定、心功能定、心功能衰竭、衰竭、ECG异常表异常表现以及出血累及以及出血累及岛叶的叶的患者,推荐患者,推荐发病后病后48-72h内内连续心心电监护一般情况一般情况一般治一般治疗如高血糖、如高血糖、高高热、液体的管、液体的管理和理和营养、养、预防吸入性肺和褥防吸入性肺和褥疮与缺血性与缺血性卒中相同卒中相同目前普遍目前普遍认同同应当治当治疗发热源,源,对于于卒中后卒中后发热的患者使用退的患者使用退热药以降低体温以降低体温血糖控制血糖控制l建建议血糖高血糖高时(185mg/(185mg/dLdL,亦可能在,亦可能在140mg/140mg/dLdL时)开始胰开始胰岛素治素治疗l卒中后高血糖的治卒中后高血糖的治疗标准有待准有待进一步研究一步研究阐明明痫性性发作作epilepsyl不推荐早期不推荐早期预防性抗防性抗痫治治疗,但可,但可选择性性短期短期应用于用于脑叶出血的患者;
叶出血的患者;
l对痫性性发作者,可适当抗作者,可适当抗痫,疗程程3030天,天,之后逐之后逐渐减量致最后停减量致最后停药;
如果;
如果癫痫再次再次发作,作,则需需长期抗期抗痫治治疗抬高床位或抬高床位或头位位l实施前,首先施前,首先应排除血容量不足的情况排除血容量不足的情况l将床将床头或或头位位3030度,减少度,减少颈静脉回流静脉回流l头应居中,避免扭向任何一居中,避免扭向任何一侧l动脉脉压导管的位置管的位置应调整至确保整至确保CPPCPP的可靠的可靠测量量控制颅高压控制颅高压intracranialhypertension控制控制颅高高压脑脊液(脊液(CSF)引流)引流l当存在当存在脑室内插管室内插管检测ICPICP,特,特别对脑积水的患者水的患者CSFCSF引流是有效降低引流是有效降低ICPICP的措的措施施l引流引流为短期的、短期的、间断的断的控制控制颅高高压镇痛和痛和镇静静l对烦躁不安的患者,如果已躁不安的患者,如果已经插管保持呼气道的通插管保持呼气道的通畅,或,或者需要者需要实施必要的其他操作可以使用施必要的其他操作可以使用镇静静l可滴定可滴定镇静静剂减少疼痛,但减少疼痛,但应仍旧能仍旧能评价患者的价患者的临床状床状态l通常使用丙泊酚、依托咪通常使用丙泊酚、依托咪酯或咪达或咪达唑仑镇静;
使用静;
使用吗啡或啡或阿芬太尼阿芬太尼镇痛和痛和镇咳咳控制控制颅高高压神神经肌肉阻滞肌肉阻滞剂l如果患者如果患者对镇静静剂和和镇痛痛剂无反无反应,可以使,可以使用神用神经肌肉阻滞肌肉阻滞剂l但神但神经肌肉阻滞肌肉阻滞剂可增加肺炎和可增加肺炎和败血症等并血症等并发症,可能掩盖症,可能掩盖痫性性发作作控制控制颅高高压渗透渗透压治治疗l甘露醇甘露醇mannitol最常用,它可将水从水最常用,它可将水从水肿和非水和非水肿的的脑组织中脱出,增加中脱出,增加CPPCPP,降低,降低ICPICPl甘露醇最大副作用是低血容量和引甘露醇最大副作用是低血容量和引发高渗状高渗状态渗透渗透剂,此外可增加心,此外可增加心脏前前负荷荷l推荐的渗透推荐的渗透压为300-320mOsm/kg300-320mOsm/kg控制控制颅高高压渗透渗透压治治疗(续)l高渗高渗盐溶液在各种情况下已溶液在各种情况下已经显示出降低示出降低ICPICP的作用,的作用,甚至是甚至是过度通气和甘露醇无效的度通气和甘露醇无效的难治性高治性高颅压l可供可供选择的高渗的高渗盐溶液溶液浓度有度有3%3%,7.5%,10%7.5%,10%和和23.4%23.4%等。
等。
l关于高渗溶液的使用,关于高渗溶液的使用,许多方面仍需明确,如:
作用多方面仍需明确,如:
作用机制、机制、给药方式方式剂给药浓度等度等常用高渗盐溶液的渗透压(与甘露醇对比)液体液体渗透渗透压25%甘露醇甘露醇1375(mOsm/kg)3%NormalSaline1025(mOsm/kg)7.5%NormalSaline2400(mOsm/kg)23.4%NormalSaline8008(mOsm/kg)控制控制颅高高压过度通气度通气hyperventilationl过度通气通度通气通过CO2CO2改改变细胞外液的胞外液的PHPH值来来调节颅内血内血管功能,是迅速降低管功能,是迅速降低ICPICP最有效的方法。
最有效的方法。
l过分降低分降低Pco2Pco2不不仅降低降低ICP,ICP,同同时也降低了也降低了脑血流量血流量,因此失去了有利的作用;
因此失去了有利的作用;
过度通气度通气疗效的短效的短暂性也性也限制了它的使用限制了它的使用l过度通气度通气66小小时的患者,如果迅速恢复的患者,如果迅速恢复Pco2Pco2,可,可导致反射性致反射性ICPICP升高升高l推荐的推荐的Pco2Pco2水平水平为30-35mmHg30-35mmHg控制控制颅高高压巴比妥昏迷巴比妥昏迷l高高剂量的巴比妥具有治量的巴比妥具有治疗难治性治性颅高高压的作用,但的作用,但如如对脑损伤患者作患者作为一一线用用药或或预防用防用药则无效或无效或潜在有害潜在有害l高高剂量的巴比妥最常量的巴比妥最常见的副作用的副作用为低血低血压,使用,使用时应予以加予以加强监护控制控制颅高高压l颅内内压升高的治升高的治疗应当是一个平衡和逐步的当是一个平衡和逐步的过程,从程,从简单的措施开始,如抬高床的措施开始,如抬高床头、镇痛和痛和镇静。
更静。
更强的措施的措施包括渗透性利尿包括渗透性利尿剂(甘露醇和高(甘露醇和高张盐水)、水)、经脑室室导管管引流引流脑脊液、神脊液、神经肌肉阻滞、肌肉阻滞、过度通气。
其中短度通气。
其中短暂的的过度通气可度通气可间断的断的应用于用于颅内高内高压危相。
危相。
血血压的管理的管理AHA(2007)指南与)指南与EUSI(2006)指南的具体要)指南的具体要求求略有不同略有不同:
AHA1如果如果SBPP200mmHg200mmHg或或MAPMAP150mmHg150mmHg,可考,可考虑持持续静点降静点降压药物,每物,每55分分钟监测血血压2如果如果SBPP180mmHg180mmHg或或MAPMAP130mmHg130mmHg,有,有证据或据或怀疑疑ICPICP升高,可考升高,可考虑监测ICPICP的情况下的情况下间断或静点降断或静点降压药物,物,维持持脑灌注灌注压606080mmHg80mmHg3如果如果SBPP18
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- 血性