产科出血性疾病-优质PPT.ppt
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GS宫内外、大小、形态、胎心、盆腔积液或包块。
妇科查体:
宫颈举摇痛、摇摆痛,附件区增厚并触及包块。
后穹隆穿刺:
不凝血。
宫颈炎症腺瘤样型息肉:
以宫颈内膜腺体增生为主。
腺囊肿性息肉:
以囊性扩大的腺体为主。
肉芽型息肉:
以肉芽组织增生为主。
血管瘤样型息肉:
以不同程度扩张的毛细血管为主。
后两者易出血特点:
间断出血、鲜红色、量少、增加负压后出血、无腹痛等不适。
病史、妇科检查、B超治疗:
手术治疗-知情同意、可能出现的后果、复发-病理宫颈癌-特点发病率、死亡率病因基本明确HPV发病缓慢10-12年年轻化易诊断早发现、早治疗方便随访宫颈癌-终止妊娠时间原位癌:
主张继续妊娠,产后4-6周复查,手术。
b:
终止妊娠,放射治疗宫颈癌-分娩方式主张剖宫产,原因:
孕期盆腔血液和淋巴流速增加,癌肿转移和发展分娩时胎儿经过产道可将癌细胞挤入血管-癌肿扩散。
前置胎盘发病率:
0.5%左右分类:
完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘胎盘低置:
胎盘的下缘已达子宫下段,距宫颈内口在7厘米以内。
前置胎盘-病因孕妇年龄既往剖宫产孕妇吸烟胎盘本身因素人工流产受精卵滋养层发育迟缓前置胎盘症状无诱因的无痛性反复阴道流血。
贫血程度与出血量成正比。
腹软、无宫缩、胎位清、胎心可闻及。
耻骨联合上方胎盘杂音胎心变化与失血量有关,大量流血胎心可消失。
胎位异常:
头高浮、横位、臀位。
前置胎盘诊断B超首选,准确率达95%。
阴道检查:
禁止颈管内诊、肛诊。
阴道检查的条件:
在有输血、输液及手术条件下产后检查:
胎盘与胎膜破口之间小于7厘米,胎盘母面有陈旧血块附着。
前置胎盘处理期待治疗无活跃出血,孕周小适时分娩-中央性前置胎盘、部分性前置胎盘胎儿孕34-35周,估计胎儿体重超过2000-2500克-边缘性前置胎盘胎儿孕周大于36周-低置胎盘可达足月妊娠前置胎盘分娩方式-剖宫产中央型前置胎盘、部分性前置胎盘-阴道分娩头位、低置胎盘、边缘性前置胎盘-急诊终止妊娠剖宫产大出血、休克反复多量出血胎盘早剥定义高危因素外伤、血管病变、胎盘剥离史、子宫高张力、胎盘功能不足、吸烟、孕妇有血栓形成倾向。
类型-显性剥离-隐性剥离-混合性剥离胎盘早剥临床表现腹痛出血-显性出血-隐性出血子宫胎盘卒中休克表现胎心变化、胎儿死亡子宫硬、压痛、强直性收缩DIC胎盘早剥辅助检查B超胎盘后方液性低回声、胎盘异常增厚实验室检查血常规、凝血功能肝肾功产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹胎盘早剥的处理保守治疗终止妊娠经阴分娩宫口开全剖宫产防止并发症产后出血、凝血功能障碍、肾功衰竭产后出血-概述孕产妇死亡率-上世纪90年代前,在100/10万以上-1990年首次降至89/10万-1996年降至63/10万-2001年降为50.2/10万产后出血为首位,占54.5%产后出血-定义传统:
胎儿娩出后24小时内出血量500ml。
新主张:
将产后出血定义为产后红细胞压积减少10%以上,或出血后需要输血治疗者。
产后子宫出血止血机制子宫肌纤维强有力的收缩,绞折性的压迫子宫壁间的螺旋动脉,血管断端压力下降,胎盘剥面血流减少,出血减少子宫血管断端收缩,血流减慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。
产后出血-原因子宫收缩乏力胎盘因素产道裂伤凝血功能障碍包括
(1)凝血因子缺乏;
(2)DIC产后出血-原因子宫收缩乏力为最常见的原因,约占70%-90%。
产程长、滞产、难产、急产产妇精神因素使用镇静剂、解痉剂过多子宫过度膨胀子宫肌纤维发育不良妊娠合并症、并发症宫腔感染膀胱、直肠过度充盈产后出血-原因胎盘因素约占10%胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿胎盘粘连胎盘植入胎盘和(或)胎膜残留产后出血-原因软产道裂伤约占20%-宫缩过强、过频、急产、胎儿过大或先露异常-保护会阴不当,未作适当会阴侧切、切口过小、切开位置不正常、会阴水肿-软产道畸形或异常,子宫动静脉畸形,静脉曲张,阴道纵隔产后出血-原因凝血功能障碍约占1%,常为难以控制的大出血妊娠合并凝血功能障碍性疾病-血小板减少性紫癜、再障、血友病-重症肝炎妊娠并发凝血功能障碍-重度妊高症、胎盘早剥-羊水栓塞-死胎滞留过久产后出血-诊断表现突然的大量出血缓慢的持续少量出血软产道血肿产后出血-诊断正确评估产后出血量休克指数=脉率/收缩压指数指数=0.5=0.5为血容量正常为血容量正常指数指数=1=1失血量失血量10%-30%10%-30%(500-500-1500ml1500ml)指数指数=1.5=1.5失血量失血量30%-50%30%-50%(1500-2500ml1500-2500ml)指数指数=2=2失血量失血量50%-70%50%-70%(2500-3500ml2500-3500ml)产后出血-治疗临床处理措施的循证评价J积极处理第三产程,可减少出血量和降低产后出血的风险J积极处理第三产程,并不增加胎盘滞留的风险J缩宫素是预防产后出血的首选,因其与麦角生物碱类或前列腺素制剂同样有效或更有效,而且副作用更少J当其他缩宫药物不能预防产后出血时,可用米索前列醇J常规的外阴切开术增加了肛门括约肌撕裂和出血的风险。
产后出血治疗治疗原则:
迅速止血、补充血容量、纠正失血性休克,防治感染产后出血治疗
(一)一般处理:
边处理边查原因-监测出血和生命体征,保持呼吸道通畅-至少开放2条静脉通路,输晶体液补充血容量-应用缩宫剂产后出血治疗
(二)积极补充血容量补充量=累计丢失量(按休克指数估计)+继续丢失量(应严格测定)产后出血治疗
(二)补充液体选择1.晶体液乳酸林格氏液、生理盐水、碳酸氢钠最初15-20分钟,快速输入1000ml,在第一个小时至少输入2L,输液20-30分钟看休克有无改善,如有改善,以1L/6-8h速度滴注,如无改善,进一步处理。
2.胶体液一般先输入1-2L的晶体液,再补充0.5-1L的胶体液。
3.血液当HB5-7g,HCT100mmHg,心率30ml/h,HCT30%产后出血治疗(三)针对出血原因一、子宫收缩乏力1.宫缩剂的使用常用药物:
缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物2.按摩子宫3.压迫法缩宫素:
主要对宫体起作用,使用方法有肌肉注射、经腹壁直接向子宫肌壁注射、稀释后静脉注射或点滴。
麦角新碱:
引起子宫体和子宫下段的强直性收缩,.mg肌注。
妊娠期高血压、心脏病不宜应用前列腺素制剂:
前列腺素pgF2a甲酯即卡孕栓,能有效增强缩宫作用。
可经阴道或直肠给药,制止顽固性宫缩乏力性出血。
妥塞敏:
即氨甲环酸片,抑制纤溶酶和纤溶酶原与纤维蛋白结合,强烈抑制纤溶所引起的纤维蛋白降解,从而达到止血目的。
重组活化凝血因子a,用于伴有DIC的难治性出血,剂量40-60ug/kg,iv。
缩宫药物产后出血治疗(三)4.宫腔纱条填塞法5.宫腔水囊填塞适应症:
阴道分娩后由于宫缩乏力引起的产后出血用宫缩剂无效,并且在介入或手术干预之前。
宫宫腔腔内内填填塞塞纱纱条条剖宫产术中宫腔内填塞纱条剖宫产术中宫腔内填塞纱条产后出血-治疗(三)6.盆腔动脉结扎适用于宫颈或盆底渗血、阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血。
7.血管栓塞适用症:
经保守治疗无效的各种难治性产后出血;
禁忌症:
合并其他脏器出血的DIC;
生命体征不稳定。
8.切除子宫适应症:
经积极抢救无效危及产妇生命。
手术结扎子宫手术结扎子宫A、髂内、髂内A产后出血治疗(四)胎盘因素1.第三产程大于20分钟,可行人工剥离胎盘术,术前应用镇静剂,手法轻柔。
2.胎盘娩出后及时检查胎盘、胎膜是否完整。
3.当第三产程大于10分钟,失血明显增加,建议10分钟为处理线,20分钟为病理线。
4.前置胎盘的处理剥离面出血:
缝合、宫腔填塞、子宫切除5.植入性胎盘的处理手术:
全部或部分植入保守:
MTX、米非司酮、子宫动脉栓塞产后出血治疗(五)产道损伤产后检查外阴、阴道、宫颈,特别是手术助产后。
软产道损伤软产道损伤-类型类型宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合凝血功能障碍在控制出血的同时,根据凝血功能障碍的分期,进行抗凝或抗纤溶治疗。
以补充新鲜血液、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子;
若发生DIC,按DIC处理。
产后出血-治疗(六)
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- 产科 出血 性疾病