社区日间照料中心居民需求调查问卷Word格式文档下载.doc
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本次调查答案无对错之分,请您不必有任何顾虑。
衷心感谢您的支持和协助!
祝您全家生活越来越好!
登记的所有信息仅供社区公益使用,不得外泄。
社区健康促进社
二○一六年月日
问卷基本信息:
姓名:
联系电话:
邮箱或QQ:
党派:
民族:
家庭构架:
居住条件:
健康状况:
家庭病史:
眼病状况:
口腔疾病状况:
慢病状况:
近期住院状况:
,是否吸烟:
,是否喝酒:
,是否有旅游习惯(频率):
次/年。
一、基本情况
A1、您的性别?
1、男2、女
A2、您的年龄?
1、18岁以下2、18—30岁3、31—60岁4、61岁或以上
A3、您的文化程度?
1、初中及以下2、高中、中专、技校3、大专4、本科5、研究生及以上
A4、您的婚姻状况?
1、未婚2、已婚3、离婚4、丧偶
A5、您的户籍?
1、本地2、外地
A6、您的月收入?
1、1000元以下2、1001---3000元3、3001—5000元4、5001—10000元5、10001元以上
A7、您现在的职业?
1、国家与事业编制人员2、国有企业工作人员3、民营企业家4、个体工商户5、民营企业工作人员、6、农民7、无业或失业人员8、退休人员、9、其他(具体工作职务)
二、社区居民意愿情况
B1、您支持本社区建立社区日间照料中心吗?
1、非常支持2、比较支持3、一般4、比较不支持5、完全不支持,B1-1不支持,请注明原因_______________________________________________
B2、您愿意参加社区日间照料中心提供的服务活动吗?
1、非常愿意2、比较愿意3、一般4、比较不愿意5、完全不愿意,B1-1不愿意,请注明原因_______________________________________
B3、您是否愿意担任日间照料中心健康大使(活动召集人)?
三、社区服务需求
C、针对下列社区服务设施,您的需求度?
(请打勾“√”)
服务设施
需求程度
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
“一站式”服务窗口
老人日间照料室
心理辅导室
社区志愿者活动室
书画及摄影室
棋艺室、工艺小作坊
社区公益餐厅
爱心超市
家政服务室
文体活动室
康复医疗室
社区图书馆
网吧、青少年托管中心
社区茶馆、社区影院
如果您对建设社区日间照料中心有什么意见或建议,欢迎写在下面!
谢谢!
_____________________________________________________________________________________
调查员/志愿者:
________社区网格员:
________调查时间:
201年月日
2
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