惠州大亚湾医疗保险报销办理程序Word文档下载推荐.doc

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每人每年缴交150元。

二、医疗保险待遇

参保人自参保缴费的次月起，享受医疗保险有关待遇。

参加居民医保的，应在每年的10月1日起至12月31日止，缴纳下一年度的医保费。

参保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。

（一）、个人账户划入的比例及用途：

（1）参加综合基本医疗保险的职工划入个人账户的比例：

35周岁（含35周岁）一下的职工按本人缴费工资的3%划入。

35周岁以上至45周岁的职工按本人缴费工资的3.3%划入，45周岁以上至退休前的职工按本人缴费工资的4%划入，退休人员按本人缴费工资的4.5%划入。

（2）公务员医疗补助费划入个人账户比例：

单位为其缴纳的公务员医疗补助费全部划入跟人账户。

（3）参保职工的医疗保险个人账户，可以支付其本人和家庭成员在定点医疗机构门（急）诊或零售药店配药所产生的医疗费用。

个人账户支付不足时，由参保人自负。

（4）医疗保险个人账户归本人所有，实行定点刷卡消费，可用于支付住院费中个人自付费用或用于支付定点门诊、药店所发生的医疗费用；

个人账户终身积累不能提前现金，参保人因调离本区或者死亡可继承或一次性兑付。

（二）、门诊待遇

1、办理流程

参保居民应就近选择一家乡镇卫生院（含所辖区行政村卫生站）或社区卫生服务中心（一级基层卫生服务机构）；

参保职工可选择一家一级基层卫生服务机构或二级、三级定点医疗机构作为本人门诊首诊医疗机构（以下简称“门诊定点机构”）。

门诊定点机构一经选定一年不变，参保人可根据本人实际情况在每年的9月至12月选择下一年度的门诊定点机构。

2、参保人员因病在门诊定点机构发生符合规定的门诊医疗费用，医保基金根据参保人的参保方式和缴费标准的不同，按以下不同标准支付：

门诊待遇标准（表一）

项目

报销比例

年限额

次限额

一级医院

二级医院

三级医院

转诊（急诊）

城镇职工

800元

120元

80%

50%

40%

降10%

城镇居民

A档

300元

30元

30%

转诊（急诊）30%限额20元

B档

600元

60元

60%

转诊（急诊）40%限额40元

门诊费用报销：

参保人应在选定的门诊定点机构就诊，结算时只需支付应由个人支付的费用即可。

参保人经本人选定的门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内的其他定点医疗机构门诊就诊的，医疗费用先由个人垫付，参保人应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单，门诊转诊还需提供转诊证明和本人身份证复印件（核对原件）等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。

经门诊定点机构转诊的参保人，在规定的时间内只能报销当次的门诊医疗费用。

（三）、住院待遇

市内定点住院办理流程

1、参保人员因病需要在市内定点医院住院治疗时，须向主诊医生出示本人身份证，经医生确认身份并填写《惠州市社会基本医疗保险住院通知书》后，在医院住院登记处的社保窗口办理住院手续，出院时只须结算应由个人支付的费用并在《社会基本医疗保险医疗费用报销计算表》上签名确认，即完成出院结算手续。

在区内未实行电脑联网的定点医疗机构住院和异地住院的，在出院60天内凭出院疾病诊断书、原始有效医疗费用发票、住院费用明细清单、银行存折账号复印件、本人身份证或户口簿复印件到区医保经办机构办理费用报销手续。

2、参保人因病住院发生符合规定的医疗费用（含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用），按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。

住院待遇标准（表二）

基本医疗保险报销比例

按规定转诊外定点医院

超年限后报销比例（补充医疗）

自行转诊市外定点医院

自行转诊市外非定点医院

在职职工

12万元

90%

70%

退休职工

95%

城镇

8万元

按市内同级医院标准

基金支付比例减少15%

居民

10万元

85%

75%

65%

（参保职工缴费不满6个月的按50%比例报销）

异地转诊、转院以及费用报销流程

1、凡申请转院治疗的参保患者，须在市内指定医院由主诊医生填写《惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表》一式两份，经科主任签署意见，由医务科审批盖章并报社保局备案后转往我市医保部门在省内指定的上级定点医院就医，其费用先由参保人自行垫付，出院后60天内凭相关资料到区社保办机构办理费用报销手续。

2、省内的上级定点医院名单

广东省人民医院、广东省中医院、中山医科大学第一附属医院、中山医科大学第二附属医院、中山医科大学第三附属医院、中山医科大学附属肿瘤医院、南方医科大学南方医院、暨南大学附属华侨医院、广州市肿瘤医院、广州市眼科医院、解放军广州军区总医院、广东医学院第一附属医院、广州中医药大学附属医院、珠江医院。

3、报销所需资料：

①个人身份证复印件；

②《惠州市社会基本医疗保险转院申请表》；

③疾病诊断证明书及出院小结原件；

④原始有效医疗费用发票；

⑤住院费用明细清单；

⑥银行存折账号复印件。

长期异地居住人员就医备案、报销流程

1、申办条件：

异地就读的学生和异地居住或工作（连续一年以上）的参保人应办理异地就医登记手续，异地居住和工作的需要提供当地社区居民委员会或村民委员会的证明，并严格遵守异地就医的有关规定。

2、办理异地就医登记的参保人应到参保地社保办机构或社保所领取《惠州市社会基本医疗保险异地居住就医登记表》一式两份，并选择1至2家居住地基本医疗保险定点医疗机构，经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构的等级）确认后，交参保地社保办机构备案。

参保人在选定的医疗机构就医，及因病情需要由选定医疗机构办理转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例按本市行政区域内的同等级定点医疗机构标准执行。

未办理转院自行到非选定医疗机构住院的，发生符合规定的住院费用，按住院待遇标准（表二）执行。

3、异地居住就医费用报销：

已办理了异地就医备案手续的参保人员因病需住院治疗时，可在本人选定的医疗机构住院，所发生的费用先由个人垫付，出院后60天内凭相关资料到区社保办机构办理费用报销手续。

4、所需资料：

①《异地就医登记表》复印件；

②身份证；

（异地就读的大学生还需提供就读学校证明）

5、异地探亲、出差期间因急诊抢救住院发生的医疗费用报销

办理流程：

参保人员在异地探亲、出差期间因急诊抢救住院的，须在住院后7个工作日内通过电话告知等形式到区社保分局医保部门备案，其所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后60天内凭相关资料到区社保分局一楼医疗费用报销办理窗口办理报销手续。

所需资料：

①个人身份证或户口簿、IC卡复印件；

②单位证明；

⑤住院费用明细清单。

⑥银行存折帐号复印件。

6、住院费用计算公式

出院结算需个人负担的相关比例及起付标准：

①基本医疗保险个人自付比例；

②乙类药品个人自付比例为5%；

③特殊检查及治疗项目个人自付比例为40%；

④住院起付标准：

一级医院为300元，二级医院为400元，三级医院为500元。

计算公式：

基金报销医疗费用金额＝（医疗费用总额－起付标准－自付费用总额）×

基金支付比例。

（四）、生育待遇

1、参保人在确认怀孕后，应携带夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》（需有本次怀孕的登记或审批）等相关证件，到参保地社保办机构登记备案。

未登记备案前发生的产前检查、生育等医疗费用，由参保人自付，医保基金不予支付。

2、参保职工连续缴纳医保不满一年，符合计划生育政策终止妊娠或分娩的，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例为50%；

连续缴纳医保费满一年后（含一年），医保基金的支付比例为100%。

参保居民符合计划生育政策终止妊娠或分娩的，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金按以下比例支付：

一级医院100%，二级医院75%，三级医院65%。

3、参保职工异地住院终止妊娠或分娩的，应按照规定登记备案，并在终止妊娠或分娩之日起1年内持夫妻双方《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》（需有本次怀孕的登记或审批）等相关证件以及婴儿《出生医学证明》或《死亡证》、出院小结、医疗费用票据、医疗费用明细清单、银行账号等相关资料，到参保地社保经办机构办理报销手续（参保职工领取包干经费）标准为1500元。

（五）、特定门诊待遇

1、特定门诊病种范围和待遇标准（表三）

序号

病种名称

职工

1

肝硬化（失代偿期）

1000元

2000元

4000元

2

慢性肾功能衰竭（尿毒周期）

3

恶性肿瘤（非放、化疗治疗）

4

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

5

精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上）

6

再生性障碍性贫血

7

系统性红斑狼疮

8

肺结核活动期间

9

类风湿性关节炎

10

慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素a-2a注射液治疗丙型肝炎）

11

帕金森病

12

重症糖尿病

13

冠心病（反复发作的心胶痛或心肌梗塞）

14

高血压病二期以上（含二期）

15

脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期

16

地中海贫血----（祛铁酮由特诊支付、不纳入住院支付）

20000元

17

恶性肿瘤（放疗、化疗）

30000元（不清零）

18

血友病

30000元

19

慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干扰素a-2a注射液治疗）

20

内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期）

50000元

21

慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）

50000元（不清零）

2、特定门诊申办程序及结算方式

申办程序：

参保人患有特定门诊规定的19种病种范围内的疾病时，须在市中心人民医院、市人民医院、市中医院、惠阳区人民医院、大亚湾区人民医院其中一家医院提出申请，经专科医生填写《惠州市城镇职工基本医疗保险特定门诊申请审批表》、科主任签署意见并由医务科审核盖章后，带齐有关疾病诊断资料到大亚湾区人民医院医务科统一受理，由大亚湾区医疗保险特定门诊联审小组汇审、批复。

3、结算方式：

①经批准享受特定门诊待遇的参保职工，除规定的慢性活动性肝炎（不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎）、类风湿性关节炎、帕金森病、糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）、高血压病二期以上（含二期）、脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期和内脏器官置换术及