安全生产备案申请(样式)、所需资料及附表Word文档格式.docx

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（八）建设单位（或项目牵头责任单位）安全生产事故应急预案（复印件）；

（九）安生生产费用不低于投标价的1.5%的落实情况。

二、监理单位方面

（一）监理单位安全监理责任制（复印件）；

（二）监理单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文件（原件盖章）；

（三）监理单位安全生产责任承诺书（原件盖章，附表三）。

三、施工单位方面

（一）施工单位安全生产生产许可证（复印件）；

（二）施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的安全生产责任书（原件盖章）；

（三）经施工单位、监理单位审核的工程施工组织设计（复印件）；

（四）施工单位项目安全生产管理机构成立及人员任命文件（原件盖章）；

（五）施工单位安全生产责任承诺书（原件盖章，附表三）；

（六）施工单位安全生产责任制、检查、培训、事故报告等制度（复印件）；

（七）施工单位拟投入该工程项目施工的特种设备规格、型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间（原件盖章，附表四）；

（八）施工单位安全生产事故应急预案（复印件）；

（九）危险性较大分部分项工程清单（原件盖章）；

（十）项目平纵缩图（复印件）；

（十一）三级及以上风险评估报告（原件盖章）。

备注:

1.凡提供复印件的资料均需加盖法人单位鲜章；

2.凡涉及盖章的单位均指法人单位印章。

公路水运工程安全生产备案申请书

重庆市江津区交通工程质量和安全监督站：

按照《重庆市公路水运工程安全生产监督管理工作细则》规定，现申请办理　　　　　　　　　　　　　　项目安全生产备案手续，我单位对所报送资料的真实性负责。

请予审核备案。

附件：

公路水运工程安全生产备案资料

申请单位（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日

附表一

建设单位（项目牵头责任单位）、监理单位

安全生产管理人员信息汇总表

工程

名称

建设

规模

批准

文号

投资

合同价（万元）

安全生产投入

建设单位（项目牵头责任单位）

单位负责人

联系电话

项目负责人

监理单位

专职安全生产监理工程师

填报单位：

（盖章）　　　　　　　　　　填报人：

　　　　　　　　　年　　月　　日

注：

本表由建设单位（项目牵头责任单位）统一填报并盖章。

附表二

施工单位安全生产资质汇总表

工程名称

投资规模

合同价

安全

投入

单位名称

安全生产

许可证书编号

法人代表

考核合格证书编号

联系

电话

技术负责人

安全生产负责人

项目经理

项目副经理

项目总工

专职安全

人员

（盖章）　　　填报人：

　　　　　年　月　日

附表三

安全生产责任承诺书

　　　　　　编号：

单位

责任人

项目

参建单位承诺

本单位郑重承诺：

严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。

单位负责人：

　　　　　　　　　年月日

项目主要负责人：

　　　　　　　年月日

专职安全生产管理人员：

　　　　　　　　年月日

1.本表由建设单位（项目牵头责任单位）和勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；

2.承诺人必须亲笔签名。

附表四

施工单位拟投入该工程项目施工的特种设备规格、型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间

工程名称：

序号

规格

型号

用途

使用地点

进场时间

退场时间

本表由施工单位填报并盖章。