医院文字编辑、打印病历管理规定文档格式.docx
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(一)纸张规格16开(cm×
cm)
(二)页面设置
1.页边距
上:
2厘米下:
2厘米左:
1.5厘米右:
1.5厘米
2.页眉:
2.2厘米
4.字体:
宋体
5.字号:
小四号
6.行距:
单倍行距
二、范围:
全员临床科室
三、内容:
(一)计算机打印病历内容要求准确完整,简明扼要,应能如实反映患者病情和检查、治疗情况,并正确使用医院术语、数字符号等。
(二)计算机打印病历必须严格按照病程记录的时限要求及时完成,内容满一页即刻打印,并立即归入患者病历夹内。
(三)入院记录及病程记录等录入后,须录入医师全名。
待打印完毕后,再由医师用蓝黑墨水笔签署名(),以示负责。
(四)已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。
上级医师对病例中的不妥之处应以红墨水笔修改更正,并在经治医师签名的左侧用红墨水笔签全名。
一页病历中修改超过3处时,下级医师要重新打印。
(五)对上级医师手写的手术记录、查房记录或来不及打印的抢救记录,由经治医师再24小时内录入计算机,上级医师应签名确认。
对于在未联网的计算机打印的手术记录,也应由经治医师及时录入联网的计算机内,以保证系统内病历的完整性。
(六)杜绝全盘拷贝他人病案。
避免由于未进行修改,造成日期混乱或病案内容与病情不符。
(七)病案质量管理委员会将采用网上实时检查的方法,发现问题后,提醒经治医师再当日进行修改,并列入考评。
(八)计算机病历录入、打印完成后,应按医师工作站操作规程保存在医院信息管理系统网络上,不得保存在计算机本的软、硬盘或其他存储介质中。
(九)凡是网上保存的病历不作为最后记录和判断病情的依据,应按已打印出的书面病历为准。
(十)建立准入制度,新入科医师取得资格证后,经科主任考核合格、医务科批准后方可获得医师工作站使用权。
甘泉县人民医院
2014年5月21日
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