妇幼保健机构等级评审申请书.doc
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妇幼保健机构等级评审申请书.doc
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妇幼保健机构等级评审
申请书
申请单位:
法定代表人:
申请日期:
成都市卫生局
单位名称隶属关系
单位地址邮政编码
申请等级电话号码
联系人申报日期
负责人签名单位盖章
以下由评审委员会办公室填写:
是否符合评审条件:
是预定评审日期年月日
否不符合评审条件的原因:
1、资料不全
2、未达到“必备条件”所规定的要求
3、其它(写明):
评审委员会办公室主任签名
评审委员会办公室盖章资料审查日期
A、基本情况
一、规模与建筑设施
编制总床位数张
实际开放床位数张
占地面积(m2)
建筑总面积(m2)
业务用房建筑面积(m2)
门诊建筑面积(m2)
住院建筑面积(m2)
保健业务用房建筑面积(m2)
辅助用房建筑面积(m2)
生活用房建筑面积(m2)
平均每床建筑面积(m2)
平均每床净使用面积(m2)
二、人员编配
1、全院职工总人数人。
2、专业技术人员数人。
3、卫生专业技术人员数人。
4、临床卫生技术人员数人。
其中:
医师数人。
护士数人。
5、护理总人数人。
6、保健卫生技术人员数人。
7、医技及其他专业卫生技术人员数人。
8、非卫生专业技术人员数人。
8、.非专业技术人员数人。
9、保健院卫生专业技术人员职称情况:
医疗技术人员职称情况:
主任医师人;副主任医师人;
主治医师人;住院医师人。
护理人员职称情况:
护士人;护师人;主管护师人;
副主任护师人;主任护师人。
其他技术人员职称情况:
初级人;中级人;高级人。
10、床位与职工总人数之比
11、床位与医师之比
12、床位与护士总人数之比
三、教学任务:
有(√)无(评审前三年)
—————————————————————————————
学校名称系人数
四、培训(评审前三年统计)
年份培训期数人数
五、科研任务:
有(√)无(评审前三年)
序号课题名称研究起止日期是否获奖颁奖单位
六、领导班子
姓名性别年龄职务职称任现职年限分管工作
七、职能科室
科室名称科主任姓名性别年龄职称文化程度任现职年限
八、一级科室
科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数
九、医疗设备
10万元以上医疗设备台。
其中:
1、10万元至50万元(不含50万元)医疗设备台。
2、50万元至100万元医疗设备台。
十、经济情况(评审前一个年度情况):
1、年总收入元。
2、上级拨款元。
3、专项拨款元。
4、平均每床日费用元。
5、平均每门(急)诊人次费用元。
6、平均每位出院者住院医疗费元。
B、技术水平
各业务科室近3年开展的主要技术项目情况
序号科室名称已开展主要技术项目例数说明
C、主要统计资料
一、群体保健指标(市地州级妇幼保健院填写)
市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标:
1、婴儿、5岁以下儿童死亡率:
2、孕产妇死亡率:
3、出生缺陷发生率:
4、新生儿破伤风发生率:
5、婚前健康检查率:
6、孕产妇保健覆盖率:
7、高危孕产妇检出率及管理率:
8、新法接生率:
9、住院分娩率:
10、儿童系统管理覆盖率:
11、体弱儿童管理率:
12、母乳喂养率:
13、托幼机构卫生保健管理率:
二、院内的统计指标
1、入院诊断与出院诊断符合率:
(≥95%)
2、手术前后诊断符合率:
(≥95%)
3、临床诊断与病理诊断符合率:
(≥90%)
4、危重病人病房抢救成功率(≥84%)
5、无菌手术切口甲级愈合率:
(≥97%)
6、住院孕产妇死亡率:
(≤0.02%)
7、新生儿死亡率:
(≤0.5%)
8、围产儿死亡率:
(≤1.5%)
9、处方合格率:
(≥95%)
10、门诊病历书写合格率:
(≥90%)
11、甲级病案率:
(≥90%)
12、院内感染率:
(≤8%)
13、无菌手术切口感染率:
(≤0.5%)
14、医疗事故发生率:
(0)
15、医疗事故、严惩差错定性处理正确率为:
(100%)
16、年意外事故发生:
(0)(含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等)
17、病床使用率:
(≥80%)
18、平均住院日天(≤20天)
19、病床周转次数:
(≥17次/年)
20、完成指令性任务:
(含抢救、援外、支边)(100%)
21、万元以上医疗保健设备完好率:
(≥95%)
22、医务人员三基考核合格率:
(100%)
23、急救药品完好率:
(100%)
24、一人一针一管执行率:
(100%)
D、自查情况
应得分1000分,实得分分,扣分分。
序号
项目
应得分
实得分
扣分
一
行政管理
1
保健院规模
1)
建筑规模
2)
人力资源管理
2
科室设置
1)
业务科室
2)
医技及其他业务科室
3
保健院管理
1)
组织管理
2)
依法执业
3)
信息管理
4
思想政治工作
5
保健院服务
二
保健管理
1
保健质量管理
2
功能与任务
3
技术水平
1)
妇女保健服务
2)
儿童保健服务
4
设备
5
群体保健指标
三
医疗管理
1
医疗管理
1)
医疗质量管理
2)
“三基”“三严”
3)
病案质量管理
2
教学科研管理
3
技术水平
1)
产科医疗部分
2)
妇科医疗部分
3)
计划生育医疗部分
4)
输血管理
5)
儿科医疗部分
6)
麻醉部分
7)
门急诊工作
4
设备
5
统计指标
6
工作效率指标
四
护理管理
1
护理管理
2
技术水平
3
质量管理
4
爱婴医院
5
感染管理
五
医技管理
1
医技技术水平
1)
影像技术
2)
检验科
3)
药剂科
2
设备管理
六
后勤管理
1
财务管理
2
后勤保障
3
设备管理
4
建筑管理
5
安全管理
6
环境管理
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