客观结构化临床考试与标准化病人-外科标准化病人考站病历.docx
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第二章外科标准化病人考站病例
第一节颅脑外伤一、病例简介
病人,***,男,26岁。
主诉:
车祸伤后1小时余。
现病史:
病人今晨5点不幸发生车祸,当时昏迷,约20分钟后醒来,头痛明显,右侧腰背部疼痛剧烈,全身多处软组织损伤,无呕吐,神志清楚,急送人我院就诊。
入院后CT示右侧顶后头皮血肿,腹部平片无明显异常,心电图正常。
起病以来病人精神、睡眠、食欲一般,大小便正常,体力、体重无明显改变。
既往史:
平素健康状况良好,无特殊疾病史,否认“乙肝、结核”等传染病史,
无手术外伤史,无输血史,过敏史不详,预防接种史不详。
个人史:
经常居留地:
黄冈市。
地方病地区居住史:
无。
吸烟史:
平均20支/7日,时间7年,未戒烟。
饮酒史:
无。
毒品接触史:
无。
其他:
无。
婚育史:
已婚;结婚年龄:
24岁;配偶体健。
家族史:
无家族性遗传性疾病史及传染性疾病密切接触史,父母体健。
体格检查:
T36.6℃,P76次/分,Rl9次/分,Bpl22/78mmHg。
病人神志清楚。
双瞳2.5mm,光反应存在,眼球活动可,头部伤口外敷料干燥,面部擦伤,心肺腹未及明显异常,四肢活动可,肌力肌张力正常,全身多处软组织损伤,生理反射存在,病理反射未引出(脑神经、肌力肌张力、共济运动、感觉系统、生理反射、病理反射、脑膜刺激征)。
辅助检查:
CT示右侧顶后头皮血肿;腰椎平片和胸片均未明显异常。
初步诊断:
1.I级颅脑损伤;头皮挫裂伤,头皮血肿;2.全身多处软组织伤。
二、标准化病人培训剧本
医生:
你好。
我是***医学院*年级学生***,现在来了解一下你的病情,希望你能配合。
病人:
好的。
医生:
请问你的姓名,多大年龄?
病人:
我叫***,今年26岁。
医生:
请问你主要是哪里不舒服?
病人:
我刚出车祸了,现在头痛得厉害,腰也很痛,全身到处都感觉不对劲。
医生:
那么车祸大概是什么时候发生的呢?
你能说说当时的具体情况吗?
病人:
大概1个小时前吧。
今天凌晨5点的时候我正要过马路,想去火车站赶火车,突然一辆车开过来,我还没反应过来,就感觉自己被重重撞飞出去了,然后就不知道怎么回事了,等到我醒过来,本来想赶紧去赶火车的,结果发现自己全身都不对劲,尤其是头和腰痛得很厉害,才反应过来自己出车祸了,所以就来医院了。
今天真是太倒霉了,刚出门就遇到这种事情,那个司机竟然逃跑了,太可恶了。
医生:
是啊,那个司机怎么都该把你送来医院才对的嘛,现在这些司机啊,一点责任心都没有。
那你知不知道自己昏迷了多久呢?
病人:
大概20分钟吧,因为本来要赶火车的,所以我当时还特意看了一下表。
哎,现
在人没事就不错了,更别提赶火车了。
医生:
这些事情谁也说不准的嘛,只能看开一点了。
你现在感觉具体哪里比较痛?
病人:
这里,大概这个位置(指右侧腰部)。
医生:
有呕吐吗?
病人:
没有。
医生:
现在感觉自己清醒吗?
病人:
清醒了。
医生:
现在胸部有没有感觉很痛,很闷,或者感觉自己呼吸困难?
病人:
没有。
医生:
肚子有没有不舒服?
病人:
没有。
医生:
我看你头部伤口已经在门诊稍微处理了一下,你还在门诊做了什么检查?
病人:
做了全身CT还有心电图。
医生:
那你能把门诊的资料给我看看吗?
病人:
好的。
医生:
你的病情我已经大致了解了,主要是1小时前因车祸伤导致的头痛、腰痛,你还有什么补充的吗?
病人:
没有了。
医生:
下面还有几个问题需要你配合一下。
这些问题有助于我进一步了解你的情况,为你制定合适的治疗方案。
病人:
好的。
医生:
你觉得最近一段时间精神怎么样?
病人:
还可以。
医生:
最近吃东西有食欲吗?
病人:
可以。
医生:
大小便怎么样?
病人:
还算正常。
医生:
体力体重怎么样,有没有瘦?
病人:
没有明显下降。
医生:
你平时身体怎么样?
有什么特殊疾病吗?
病人:
身体比较好,没什么疾病。
医生:
患过“乙肝、结核”等传染病吗?
病人:
没有。
医生:
你做过什么手术,受过伤吗?
病人:
没有。
医生:
你有没有对什么药物或者其他东西过敏?
病人:
不清楚。
医生:
你输过血吗?
病人:
没有。
医生:
你吸烟、喝酒吗?
病人:
没这个嗜好。
医生:
你长期居住在黄冈吗?
有没有去过疫区?
病人:
基本上都是在黄冈。
医生:
你多少岁结婚的,妻子身体怎么样?
病人:
24岁结婚,她身体很好。
医生:
家人身体怎么样,患过什么病吗?
病人:
身体都还可以。
医生:
你的病情我已经大致了解了,你还有其他不舒服吗?
病人:
没有了。
医生:
下面我将为你做一系列体格检查,希望你能配合一下。
病人:
医生,我的病严重吗?
医生:
根据你的病情资料,我初步诊断你为“颅脑损伤,头皮挫裂伤以及全身多处软组织损伤”,我们还需要做一些检查,比如血常规等一些常规梭查。
我会尽快安排的。
病人:
好的。
医生:
谢谢你的配合。
三、评分项目
(一)重点问诊内容评分项目(35分)
1.检查者介绍自己的姓名。
(1分)
2.检查者询问病人的姓名、年龄。
(2分)
3.询问主诉:
头痛、腰痛。
(2分)
4.续主诉:
车祸伤。
(2分)
5.症状持续时间。
(1分)
6.头痛伴随症状,有无呕吐。
(2分)
7.有无肢体抽搐、大小便失禁等情况。
(2分)
8.病情发展与演变。
(2分)
9.诊治经过。
(1分)
10.有无检查项目及结果。
(1分)
11.病人精神、睡眠、食欲情况。
(1分)
12.大小便情况。
(2分)
13.体力、体重情况。
(1分)
14.询问系统疾病。
(2分)
15.询问外伤史。
(2分)
16.询问手术史。
(1分)
17.询问过敏史。
(1分)
18.询问输血史。
(1分)
19.询问个人史。
(1分)
20.询问家族史。
(1分)
21.要求查看门诊病历或资料。
(1分)
22.与病人或家属讨论可能的诊断。
(2分)
23.与病人或家属讨论下一步要做的检查。
(2分)
24.初步处理意见。
(1分)
(二)重点问诊技巧评分项目(20分)1.问诊开始时,医生应主动创造一种宽松和谐的环境,以解除病人的不安心情。
(1
分)
2.问诊是要注意保护病人隐私。
(1分)
3.按问诊顺序系统提问,有目的性提问。
(1分)
4.主要症状详细询问,追溯首发症状开始的确切时间,直至目前的演变过程。
(1分)
5.根据不同情况采用不同类型的提问。
(1分)
6.少有重复性提问。
(1分)
7.无诱导性提问。
(1分)
8.无诘难性提问。
(1分)
9.不用医学名词或术语提问,如果使用术语,应向病人解释。
(1分)
10.在问诊的两个项目之间使用过渡语言,即向病人说明将要讨论的新话题及理由。
(1分)
11.询问者注意聆听,不轻易打断病人谈话。
(1分)
12.引证核实病人提供的信息。
(1分)
13.态度友好,给予肯定或鼓励。
(1分)
14.衣冠整洁。
(1分)
15.尊重病人,获得病人的信任。
(1分)
16.有同情心,使病人感到温暖,关心支持病人。
(1分)
17.如病人问到一些问题,医生不清楚或不懂时,不能随便应付,不能装懂。
(1分)
18.问诊应用结束语。
(1分)
19.问诊结束前有小结。
(1分)
20.问诊不超过10分钟。
(1分)
(三)重点体格检查内容评分项目(a0分)
1.检查者洗手,立于病人右侧。
(1分)
2.测量呼吸、脉搏、体温、血压。
(1分)
3,观察皮肤、巩膜有无黄染。
(1分)
4.判断神志是否清楚。
(2分)
5.触诊浅表淋巴结。
(1分)
6.观察瞳孔外形,直接对光反射与间接对光反射。
(2分)
7.跟球运动。
(2分)
8.伸舌是否居中。
(1分)
9.叩诊肺部及肺下界,听诊呼吸音。
(2分)
10.心脏视诊、触诊、叩诊、听诊。
(2分)
11.视诊腹部,听诊肠鸣音,触诊肝、胆囊、脾。
(2分)
12.检查双下肢有无水肿。
(1分)
13.肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛。
(2分)
14.Hoffmann征(霍夫曼征)、Babirlski征(巴宾斯基征)、Oppenheim征(奥本海姆征)、
Gordon征(戈登征)、Chaddock征(查多克征)、Schaeffer征。
(2分)
15.颈强直、Kerni9征、Brudzinski征。
(2分)
16.指鼻试验、跟膝胫试验、快速轮替试验、闭目难立征。
(2分)
17.上肢肌力检查。
(2分)
18.嗅神经、视神经、动眼神经滑车神经展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经迷走神经、副神经,舌下神经。
(2分)
(四)查体技巧评分项目(15分)
1.应以病人为中心,要关心体贴病人,要有高度的责任感和良好的医德修养。
(1分)
2.检查过程中注意避免交叉感染。
f2分)
3.医师应仪表端庄举止大方,态度诚恳和蔼。
(1分)
4.立于病人右侧,应自我介绍。
(2分)
5.光线适当,环境安静.温度适宜。
(1分)
6.根据假设的诊断,进行有顺序的重点体格检查。
(2分)
7.按视、触、叩、听的顺序进行体检,腹部体检按视、听、叩、触的顺序。
(2分)
8.手法正确、规范轻柔,检查部位暴露充分。
(1分)
9.应注意左、右及相邻部位等的对照检查。
(2分)
10.检查中注意与病人交流。
(1分)
第二节脑出血一、病例简介
病人,***,男,50岁。
主诉:
突发右侧肢体无力3小时。
现病史:
病人约3小时前发现右侧肢体无力,活动受限,且言语不清,伴头痛,不伴呕吐、抽搐、大便失禁、昏迷,由家人送来我院急诊科,行颅脑CT检查提示有脑出血,并给予相应处理后收住院。
起病以来,病人精神差,食欲睡眠差,大便未解,小便失禁,体力下降,体重无明显改变。
既往史:
平素健康状况良好。
高血压10年,糖尿病10年,在服二甲双胍片。
无传染病史,无手术外伤史,无过敏史。
个人史:
生于武汉市,久居武汉市。
无毒物及放射线等接触史,吸烟20年,每天20
支,未戒烟。
无饮酒史。
婚育史:
离婚,配偶体健。
家族史:
父亲曾患痴呆,母亲曾中风。
体格检查:
Bp200/101mmHg,Rl5次/分,P99次/分,T37℃。
呈嗜睡状,言语不清,查体合作。
双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,直径3.0mm。
右鼻唇沟变浅,口角左歪,伸舌偏右。
右上肢肌力Ⅱ+级,右下肢肌力Ⅲ级,腱反射存在,肌张力正常,右
Babinski征(+)、Chaddock征(+)。
右侧面部、肢体浅感觉减退。
颈强2横指,Kernig征(-)。
门诊资料:
2011-02-01,脑颅CT左丘脑出血破入脑室。
初步诊断:
1.脑出血;2.高血压病3级(极高危);3.2型糖尿病。
二、标准化病人培训剧本
医生:
大爷您好,我是***医学院*年级学生***,现在来了解一下您的病情,希望您能配合。
病人:
好的。
医生:
请问您的姓名,多大年龄?
病人:
我叫**,今年50岁。
医生:
您主要觉得哪里不舒服?
病人:
突然感觉右边手脚没劲。
医生:
从什么时候开始的?
病人:
3小时以前。
医生:
有什么特殊的活动吗?
当时您在干什么呢?
是休息还是运动?
病人:
也没干什么啊,坐在沙发上看报纸休息。
医生:
能具体说下出现症状到现在这整个过程的情况吗?
病人:
3个小时前突然感觉右手脚没力,接着说话都说不清楚了。
医生:
有没有头痛呢?
病人:
有。
医生:
有没有恶心、想吐和抽筋
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