医院科室医疗质量考核评分细则.doc
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医院科室医疗质量考核评分细则.doc
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铜陵县人民医院科室医疗质量考核评分细则
1、科室质控小组未按规定每月开展质控活动,每缺少一次记5分。
2、科室间或同事间闹不团结,相互拆台,工作受到影响的,每人记5分;工作受到严重影响的,每人记10分.
3、弄虚作假,提供假证的,造成不良影响,给当事者记10-20分,并按有关规定给予处理。
4、凡收受各种“红包”、“回扣”,每次记50分,并按有关规定处理。
5、及时做好医疗纠纷人员的来访登记、及时组织科内调查、并以书面材料进行上报,每缺一项记责任人3分。
6、受理司法鉴定、劳动能力鉴定、计划生育鉴定、残疾鉴定等弄虚作假、违规操作每次记60分,并按有关规定处理。
7、病历管理制度执行不力,导致现行病历遗失,每份记30分,病历归档不及时,每份病历记1分.
8、借阅病历未备案,记3分;借阅病历遗失,每份记10分,造成医疗纠纷的按照相关规定处理。
9、不热情接待患者就诊和咨询,被投诉查实的,每次记3分;
10、对毒麻药品、精神药品、放射性物品、生物实验物品、易燃易爆物品、医疗垃圾等管理不当,造成被盗、挪用、流失等,视后果情节记责任人和当事人10—50分。
11、出现突发事件报警后,不积极配合公安机关处置案件,推诿扯皮、贻误时机、处理不力的记责任人和当事人10—30分。
12、不积极配合有关部门开展岗位技术操作竞赛活动记5分。
13、违反医院财务制度或发现违反财务制度现象不报告,以科室名义私自收费的,记科室负责人10至50分。
个人私自收费的,记当事人10至50分。
14、院感发生率高于部颁标准,每高一个百分点记科室负责人2分;发生院感爆发流行,按情节轻重,记责任人10至30分,并按有关规定处理。
15、违反医院规章制度,在工作区内吵架、斗殴、酗酒、破坏公共财物等,影响医院正常工作秩序造成不良后果的记10—30分。
16、未及时将各类传染病上报给防保科,责任人每例记3分;卫生防疫部门考核不达标记科室负责人5分。
17、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范,发生一级医疗事故(经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定),负完全责任者,记60分,主要责任者,记40分,次要责任者,记30分,轻微责任者,记15分。
18、每发生1例四级医疗事故(经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定,下同),负完全责任者记20分,主要责任者记15分,次要责任者,记10分,轻微责任者,记6分。
三级医疗事故完全责任者记30分,主要责任者,记20分,次要责任者,记15分,轻微责任者,记9分。
二级医疗事故负完全责任者记40分,主要责任者记25分,次要责任者记20分,轻微责任者记12分。
19、医嘱(含口头医嘱)错误经查对纠正,责任者每次记1分,查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果,责任人记3-5分。
对于昏迷、意识障碍及卧床病人等,未严格执行腕带等患者身份识别制度,每例记1分。
20、违规用药原则使用抗菌药物,每例记3-5分。
未按照本院《抗菌药物分级管理原则》越权使用抗菌药物,每例记1分。
21、违反首诊负责制,对首诊病人未进行诊疗,无医疗记录,未交接班等,每例记10分。
22、病情不允许或不符合转院条件,擅自将病人转院者,每例记10分。
23、危重病人未进行床边交接班者,各记5分。
24、违反三级医师查房制度,上级医师查房不检查医嘱、不核对体征;下级医师擅自离岗不参加查房,或参加查房不作查房前准备未收集有关医技检查资料,每次记3-5分。
患者入院后三级医师(主任、副主任)每周查房1-2次,二级医师每日查房一次,一级医师每日至少查房二次以上,缺一次记责任医师3分。
25、Ⅱ类以上手术未进行术前讨论者;入院一周未确诊或疗效不佳,未提交科内疑难病例讨论者,入院二周未确诊未报送医务处组织全院性会诊(病例讨论)的记三级医师5分。
已进行讨论而未及时整理归入病历中的记责任医师3分。
病例讨论记录未按规定格式记录或未签名的记责任医师1分。
26、违反手术分级管理规定,擅自越级手术,每例记10分,上级医师知情未制止记5分;未执行手术安全核查制度,每例记3分。
27、各级医师违规跨执业范围主刀手术(特殊情况紧急抢救除外),每例记10分。
28、推诿病人每例记20分。
29、违反会诊制度,无特殊情况急诊病人会诊超过10分钟未到位或未委托住院总以上的医师会诊,记5-10分,一般会诊超过24小时未到位的,记3分,造成纠纷者,记10-20分。
限于本科或本院技术设备条件,未提请相关科室会诊或未提请上级医院会诊的,记5分,酿成医疗纠纷的,记20分。
30、无特殊情况,因病人病情需要,在接到护士报告后5分钟内上班医师或值班医师未到位,每次记5-10分,造成纠纷者,记10-20分。
31、未经亲自检查,签署诊断、治疗证明文件或有关出生、死亡等证明文件的,记40-50分。
32、隐匿、伪造、擅自销毁医学文书资料的,每例记50分,涂改的,每处记2分。
因医学文书及各种医技检查原始资料保管不善,导致举证不能的,责任人承担全部责任。
每月10日前未归档上月病案,每份记责任人3分,并按病案管理规定处罚。
33、归档病历检查,发现一份不合格病历,经治医师记30分,质控医师记20分,科主任记10分。
34、运行病历检查,首次病程记录、入院记录未在规定时间内完成者,记责任医师5分;入院超过48小时缺入院诊断,入院48小时内缺上级医师查房记录者,记责任医师2分;术前缺麻醉医师访视记录的记责任医师2分;术前小结、手术记录、术后连续3天病程记录未按规定书写者每例/次记责任医师2分;上级医师查房记录,未在查房后48小时内进行审核修改、签名的,记责任医师1分。
35、死亡病例未按时填写“住院病人死亡报告”及死亡小结者,当班医师记5分;无特殊情况一周内未组织死亡讨论的,医疗组三级医师记5分。
36、门诊病历质量不合格,每份记书写责任人1-2分;处方不合格,每份记0.5分,医技检查申请单填写不合格,每份记1分。
37、违反用药常规,超疗程、超量或选用药物不当的,每份记3-5分。
造成纠纷者,每份记10-20分。
38、医师未按规定在24小时内对未取得执业医师资格者书写的医疗文件全名签署、签改,每例记1分;临床医师及医技检查报告人未亲自签全名,每例记1分,在空白处方上签名交他人使用,每例记3分。
39、私自使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的记50分。
并按有关规定处理。
40、违反现行法律法规和本院有关规定,私自在外院或诊所进行医疗活动;非技术设备原因介绍病人到其他单位做检查、治疗或购买药品,或为外院无偿提供医技检查服务的,每次记50分。
41、违规使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的,记30分。
42、未经患者及家属签字同意,对患者进行实验性临床医疗的,记30分,造成纠纷的记40-50分。
43、泄露患者隐私造成纠纷的记20-30分,造成严重后果的,记40-50分。
在患者或家属前泄露医生之间不同看法造成纠纷的记10-20分。
在手术中谈论与手术无关的话题,造成纠纷记5分。
44、对危重病人未及时告知家属并填写“危重病人通知单”,记5分。
45、在诊疗活动中未履行各项告知义务及患方签字手续的,入院未及时签署“治疗方案选择书”、“授权委托书”的记3分。
46、进行手术或特殊检查、特殊治疗前,未告知患者或家属,未签署“手术知情同意书”或“特殊检查、特殊治疗同意(拒绝)书”,未履行签字手续的,每例记3分。
47、输血病人未签署“输血治疗同意书”的,每例记责任人3分,造成纠纷的记20分。
缺输血小结的记1分。
48、对截肢等可能导致残疾的重大手术,未填写“截肢(重大手术)手术请示报告单”,未履行签字及审批手续,每例记10分,造成纠纷的,记20分。
49、无故拒绝参加会诊、出诊、义诊、体检、保健等行政指令性医疗活动的,记10-20分。
50、发生医疗事故或发现重大传染病疫情,不按规定及时报告的,记30分。
51、院感漏报,每例记一级医师2分,违反院感管理规定,存在较大安全隐患,发现一次,记相关责任人5分。
52、遇疑难危重病例,未及时报告上级医师的;应请他科会诊而未及时邀请的记责任人5-10分;造成纠纷的,记10—20分。
53、麻醉人员在为病人实行麻醉期间,擅离岗位者,每例次记10分。
54、麻醉人员术前未亲自诊察病人,导致患者手术不能按时进行的,每例次记5分。
55、住院医师未履行应尽职责,每项记3分。
56、未经病人或家属签属“医保患者自费药品使用同意书”,使用目录外药品的,记责任人3分。
并按有关规定处理。
57、科主任或负责人无故对医院决策不执行,每项次记10分。
58、医技人员对危及生命的检查结果,未及时告知经治医师或值班医师者,每例记5-10分,造成纠纷者,记20分。
临床科室接收危急值报告后应按规定进行登记、报告、处置,违反规定,每项次记10分,造成医疗纠纷者,记20分。
59、医技科室医师超越执业处方权限,开具临床治疗处方或疾病证明书,每例记5分。
60、医技人员对急诊病人不及时检查、检验,不按规定及时出具报告,每例记10分;急诊检验、检查完成后,未按规定及时电话告知申请科室医师,每例记3分;临床医师未及时跟踪急诊检验报告者,每例记3分;造成纠纷者记20分。
61、非医学需要,利用B超或染色体检查,非法进行胎儿性别鉴定的,记责任人60分,并按有关规定处理。
未按规定进行查验相关证件即行妊14周以上人工终止妊娠手术的,记责任人40分。
62、无特殊原因,医技检查预约超过规定时限,责任人每例记3分,报告时间超过规定时限,责任人每例记3分。
63、医技检查报告漏诊、误诊主要诊断典型病变,每例记10分,造成纠纷者,每例记20分;属不典型病变,报告有一定难度,但未向上级医师报告或组织全科讨论者,每例记10分,造成纠纷者,每例记20分。
64、医技检验报告不符合规范记5分,检验结果明显误差者,每例记10分;造成纠纷者,每例记20分。
65、检验人员违反血液管理制度,每例记5分。
66、检验标本漏检、错检或标本丢失,每例记20分。
67、放射科检查未对患者或陪伴人员实行防护性医疗措施,每人次记2分。
68、放射检查时摄片部位错误,报告部位错误或姓名与资料不符,每例记10分;造成纠纷者,每例记20分。
69、药剂人员配错处方发错药,每例记5分,造成纠纷者,记20分。
70、药剂人员未检查核对处方质量(如签名者是否有处方权、是否超大剂量、是否符合药典规定等)违规发药,每例记2分。
71、临床及医技检查私自收费或巧立名目涂改检查治疗单,涂改处方套取现金的,每例记50分,并按有关规定处理。
72、未经批准参加由药械商提供经费的学术、参观等活动,每次记10分。
73、利用职务之便,索取、非法收受患者财物或牟取其他不正当利益的,每例次记50分,并按有关规定处理。
74、临床、医技人员不按市物价部门的标准,有意多收或少收费的,记10-20分,并按有关规定处理。
75、班外时间抢救危急重症病人时,门诊及医技科室工作人员不服从急诊科带班护士长指挥的,每次记3分。
76、未按照《医疗新技术准入制度》进行审批备案,擅自开展新技术、新项目,每项记10分,未按规定进行追踪随访及其它有关新技术管理规定的,每项次记5分。
77、发生药品、输液、输血等严重不良反应时,未按规定进行处置及实物封存的,每次记5分,造成举证不能的,记责任人10-20分。
78、未按时完成指令性医疗任务责任人,每次记5分。
79、无故不参加或不接受培训任务者每次记5分。
80、参加市级医师理论考试不合格者每次记5分,操作考试不合格者每次记3分。
81、发现实习、见习及进修生脱岗,带教老师不报告或违规进行诊疗操作的,记责任带教老师3分。
82、法定传染病迟报,每例记3分;法定传染病漏报,每例记10分。
83、对违反医保和新农合政策,不如实填写有关病史(包括患者外伤原因、
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