因病缺勤病因追踪、复课查验登记表.doc

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因病缺勤病因追踪、复课查验登记表

班级：

班主任：

姓名

性别

家长

姓名

联系电话

发病

日期

就诊

医院

诊断

是否为传染病

是否住宿

返校

日期

是否

治愈

备注

注：

1、因病缺勤需提供医院证明（粘贴在背面）；2、因传染病缺勤，返校时需提供凤县医院及以上医院证明（粘贴在背面）；3、村卫生室、私人诊所证明无效。

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