双向转诊单(上转单).doc
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- 上传时间:2022-10-23
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双向转诊单(上转单).doc
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双向转诊单(存根)编号:
姓名______性别___年龄____联系电话______________
转往医疗机构____________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
转诊原因____________________________
转诊医师签名_________年月日
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双向转诊单(上转单)编号:
姓名________性别___年龄____联系电话______________
转往医疗机构______________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)
转诊目的:
病情摘要:
转诊注意事项:
转诊卫生院名称:
卫生院联系电话:
患方签字:
转诊医生签名:
年月日
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