基本医疗保险培训(医院部分)PPT格式课件下载.ppt
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是指定点医疗机构和定点零售药店;
“一一一一结算结算结算结算”是指医疗保险基金的支付方式。
是指医疗保险基金的支付方式。
nn此外,我市基本医疗保险还有较为完善的信息化此外,我市基本医疗保险还有较为完善的信息化此外,我市基本医疗保险还有较为完善的信息化此外,我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系,并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。
体系,并逐步加强了就医诊疗监督管理工作。
医疗(生育)保险处具体职能医疗(生育)保险处具体职能nn拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划和改革实施意见并组织实施;
拟发展规划和改革实施意见并组织实施;
拟订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法;
拟订医疗保险、生育保险的药品目办法;
拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准;
拟订定点医疗机构、药店的审定付标准;
拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法;
拟订企管理、监督及医疗费用结算办法;
拟订企业补充医疗保险、门(急)诊大额医疗费业补充医疗保险、门(急)诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施;
等政策并组织实施;
信息中心具体职能信息中心具体职能nn信息中心主要负责社会保险信息系统建设,信息中心主要负责社会保险信息系统建设,社会保障卡管理等工作。
社会保障卡管理等工作。
社险中心各部门具体职能社险中心各部门具体职能nn全市社会保险的经办机构,主要从事养老、全市社会保险的经办机构,主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作,负责依照国家和本市有支付和管理工作,负责依照国家和本市有关政策,制定各项社会保险经办管理规定关政策,制定各项社会保险经办管理规定并组织实施。
并组织实施。
nn按照行政区划,在全市按照行政区划,在全市18个区县和开发区、个区县和开发区、保税区、新技术产业园区共设有保税区、新技术产业园区共设有21个分中心个分中心和和1个医疗保险结算中心。
个医疗保险结算中心。
社险中心各部门具体职能社险中心各部门具体职能nn基金征缴处负责参保单位和人员社会保险基金征缴处负责参保单位和人员社会保险登记、增减变动,以及保险费征缴工作;
登记、增减变动,以及保险费征缴工作;
nn业务二处负责医疗保险经办管理工作;
业务二处负责医疗保险经办管理工作;
nn审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监就医、购药及定点服务机构诊疗行为的监督检查;
督检查;
nn医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇的审核支付工作。
的审核支付工作。
医疗保险管理部门医疗保险管理部门与定点服务机构的关系与定点服务机构的关系nn当前,全市正在不断深化医药卫生体制改当前,全市正在不断深化医药卫生体制改革,医疗保险管理部门与定点服务机构作革,医疗保险管理部门与定点服务机构作为共同的参与者为共同的参与者,双方从不同的角度服务于双方从不同的角度服务于同一个对象,都是为了人民群众的健康。
同一个对象,都是为了人民群众的健康。
在服务过程中,由于双方所处的地位、承在服务过程中,由于双方所处的地位、承担的义务不同,在服务管理和费用结算管担的义务不同,在服务管理和费用结算管理方面有诸多需要磨合完善之处。
理方面有诸多需要磨合完善之处。
nn定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中具有重要的地位和作用。
随着基本医疗保险制度具有重要的地位和作用。
随着基本医疗保险制度改革的进一步深化,参保人员越来越多,改革的进一步深化,参保人员越来越多,改革的进一步深化,参保人员越来越多,改革的进一步深化,参保人员越来越多,医、保、医、保、医、保、医、保、患患患患三者之间的关系日益密切,如何在有限的医保三者之间的关系日益密切,如何在有限的医保三者之间的关系日益密切,如何在有限的医保三者之间的关系日益密切,如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点,这是制度改革的关键。
所之间寻求平衡的支点,这是制度改革的关键。
所有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机构。
可以说,定点服务机构的医保管理部门是医构。
可以说,定点服务机构的医保管理部门是医疗保险政策及管理的神经末梢,是谋化实施医改疗保险政策及管理的神经末梢,是谋化实施医改疗保险政策及管理的神经末梢,是谋化实施医改疗保险政策及管理的神经末梢,是谋化实施医改新政的参与者、执行者,是服务参保患者、规范新政的参与者、执行者,是服务参保患者、规范新政的参与者、执行者,是服务参保患者、规范新政的参与者、执行者,是服务参保患者、规范参保人员就医和医疗行为的一线工作者,是医保参保人员就医和医疗行为的一线工作者,是医保参保人员就医和医疗行为的一线工作者,是医保参保人员就医和医疗行为的一线工作者,是医保基金的守门人,是沟通医保患三方最好的桥梁。
基金的守门人,是沟通医保患三方最好的桥梁。
医疗保险管理部门医疗保险管理部门与定点服务机构的关系
(二)与定点服务机构的关系
(二)第二章第二章医院医保管理体系医院医保管理体系nn第一节第一节医院的医保组织架构医院的医保组织架构nn第二节第二节医院医保管理与考核医院医保管理与考核nn第三节第三节优化医保管理流程优化医保管理流程第二章第二章第二章第二章医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系第一节第一节医院的医保组织架构医院的医保组织架构随着基本医疗保险制度的建立,在医院成随着基本医疗保险制度的建立,在医院成随着基本医疗保险制度的建立,在医院成随着基本医疗保险制度的建立,在医院成立医疗保险管理的职能部门,建立完善的管理立医疗保险管理的职能部门,建立完善的管理立医疗保险管理的职能部门,建立完善的管理立医疗保险管理的职能部门,建立完善的管理体系,对完成医疗保险任务十分重要。
体系,对完成医疗保险任务十分重要。
nn一、主管院领导一、主管院领导一、主管院领导一、主管院领导nn二、医保管理部门二、医保管理部门二、医保管理部门二、医保管理部门nn三、医保管理部门职责三、医保管理部门职责三、医保管理部门职责三、医保管理部门职责nn四、医院医保人员素质四、医院医保人员素质四、医院医保人员素质四、医院医保人员素质nn五、医保管理部门的内外部关系五、医保管理部门的内外部关系五、医保管理部门的内外部关系五、医保管理部门的内外部关系第二章第二章第二章第二章医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医保管理部门医保管理部门nn医保管理部门在不同的医院有不同的名称,医保管理部门在不同的医院有不同的名称,目前尚未统一,大多数医院叫目前尚未统一,大多数医院叫“医疗保险医疗保险科科”,部分医院叫,部分医院叫“医疗保险办公室医疗保险办公室”,并平行于医院其他职能部门。
由于医疗保并平行于医院其他职能部门。
由于医疗保险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、多学科多学科,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动,几乎涵盖了医院所有医疗业务活动,与其他职能部门多有职能上的交叉。
因此,与其他职能部门多有职能上的交叉。
因此,医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。
医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。
第二章第二章第二章第二章医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系院院长长医保管理医保管理部门部门主管主管院长院长医保管理小组医保管理小组(或医保员)(或医保员)医保医保协调员协调员医保员医保员医技科室医技科室临床各科临床各科相关科室相关科室传达传达/落实落实/监督监督医保政策要求医保政策要求建立科内自身建立科内自身医保管理规范医保管理规范图图11双向机构管理树图双向机构管理树图第二章第二章第二章第二章医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医院医保管理体系医保管理部门职责
(一)医保管理部门职责
(一)nn总结多家医院近十年的经验,医保管理部门职责总结多家医院近十年的经验,医保管理部门职责总结多家医院近十年的经验,医保管理部门职责总结多家医院近十年的经验,医保管理部门职责大体可以概括为以下十二项。
大体可以概括为以下十二项。
nn
(一)在主管院长的领导下,拟订有关医保业务
(一)在主管院长的领导下,拟订有关医保业务
(一)在主管院长的领导下,拟订有关医保业务
(一)在主管院长的领导下,拟订有关医保业务计划,制定年度协议的落实措施,并经主管院长计划,制定年度协议的落实措施,并经主管院长计划,制定年度协议的落实措施,并经主管院长计划,制定年度协议的落实措施,并经主管院长批准后,具体实施。
批准后,具体实施。
nn
(二)宣传医保相关政策规定,组织医务人员医
(二)宣传医保相关政策规定,组织医务人员医
(二)宣传医保相关政策规定,组织医务人员医
(二)宣传医保相关政策规定,组织医务人员医保知识培训,指导参保人员就
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