结核性脑膜炎的诊治PPT文档格式.ppt
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)约占结核病)约占结核病0.5-1.0%;
6早期诊断困难:
早期不典型而常被延误诊治;
一周早期诊断困难:
一周内内诊断率诊断率仅为仅为10%。
可造成病人终生残疾,甚至。
可造成病人终生残疾,甚至死亡。
死亡。
7难治:
药物透过血脑屏障少,疗程长难治:
药物透过血脑屏障少,疗程长8可合并多系统结核病可合并多系统结核病(可为全身血播的一部分)(可为全身血播的一部分)9其它:
耐药等其它:
耐药等4三、发病情况发病情况据全国第二次结核病流行病调查(据全国第二次结核病流行病调查(1984-1985年)结脑病死率为年)结脑病死率为1/10万万第三次(第三次(1990年)结脑病死率仍为年)结脑病死率仍为1/10万万第四次(第四次(2000年)为年)为0第五次(第五次(2010年)?
年)?
随着近年随着近年MDR-TB发病率的增多以及发病率的增多以及HIV的的流行,如合并结脑,常常是难以治疗、死亡率流行,如合并结脑,常常是难以治疗、死亡率最高的疾病。
最高的疾病。
结脑在哪?
抽样点?
检查手段?
5124例例166例例105例例40例例208例例时间(年)时间(年)1981-85,1986-90,1991-95,1996-2000,2001-2005,2006-2010355例例交通条件好?
综合医院神内也治结脑?
患病率?
交通条件好?
从我院近从我院近30年的临床住院资料显示:
年的临床住院资料显示:
随结脑病死率得到下降,但成人结脑每年住随结脑病死率得到下降,但成人结脑每年住院人数无下降趋势院人数无下降趋势6四、发病机理四、发病机理1.1.结脑的感染途径结脑的感染途径
(1)
(1)结脑在发病前,结核菌首先是寄生于身体其结脑在发病前,结核菌首先是寄生于身体其它部位的结核病灶。
它部位的结核病灶。
u而绝大部分原发病灶分布在肺和肺门淋巴结而绝大部分原发病灶分布在肺和肺门淋巴结u也可以是泌尿生殖器的结核或骨结核等也可以是泌尿生殖器的结核或骨结核等例如:
肩关节结核,肺结核钙化,颈淋巴结核,试例如:
肩关节结核,肺结核钙化,颈淋巴结核,试管婴儿等管婴儿等脑外病灶的结核菌脑外病灶的结核菌一旦侵入一旦侵入或或破溃入破溃入即可引起即可引起全身菌血症全身菌血症该部位的该部位的微血管微血管进入血流进入血流则有机会引起结脑则有机会引起结脑8
(2)
(2)急性粟粒性结核,大量结核菌可循血行直接感急性粟粒性结核,大量结核菌可循血行直接感染脑膜,此时的结脑即为全身粟粒性结核的染脑膜,此时的结脑即为全身粟粒性结核的局部局部表现,在临床上经常可见表现,在临床上经常可见u急性粟粒性肺结核合并结脑者据报道约占急性粟粒性肺结核合并结脑者据报道约占50%50%(过去)(过去)u也有报道老年肺粟粒性结核合并结脑占也有报道老年肺粟粒性结核合并结脑占87.1%87.1%(3)(3)少数病例结核菌可由少数病例结核菌可由u脊椎或颅骨结核病灶直接蔓延,破入蛛网膜下腔引脊椎或颅骨结核病灶直接蔓延,破入蛛网膜下腔引起结起结脑9此外,认为结脑发病与机体对结核菌过敏性增高此外,认为结脑发病与机体对结核菌过敏性增高,即超敏感性有关。
即结核菌容易进入对结核菌过敏即超敏感性有关。
即结核菌容易进入对结核菌过敏的患者的脑内或脑膜的患者的脑内或脑膜,易引起结脑。
,易引起结脑。
n有关结脑发病机制,故有二种学说:
有关结脑发病机制,故有二种学说:
.结核菌菌血症直接引起脑膜炎的学说。
结核菌菌血症直接引起脑膜炎的学说。
.结核瘤发病机制学说:
即结核菌进入脑内后,结核瘤发病机制学说:
即结核菌进入脑内后,先在局部形成结核病灶(结核瘤),该病灶再破入先在局部形成结核病灶(结核瘤),该病灶再破入蛛网膜下腔而引起脑膜炎。
蛛网膜下腔而引起脑膜炎。
这两种学说,均为结核菌通过不同途径、感染播这两种学说,均为结核菌通过不同途径、感染播散到脑内引起结脑。
散到脑内引起结脑。
102.2.结脑的发病因素结脑的发病因素结核菌侵入中枢神经系统后可能有多数患者不发病,结核菌侵入中枢神经系统后可能有多数患者不发病,仅其中一小部分发病。
仅其中一小部分发病。
与机体的反应性、细菌数量、毒力强弱以及抵抗力与机体的反应性、细菌数量、毒力强弱以及抵抗力密切相关。
密切相关。
当机体抵抗力强,侵入细菌数量少时当机体抵抗力强,侵入细菌数量少时,可不发病。
,可不发病。
即使发病,结核病变也多为局限性。
当机体抵抗力降低或入侵细菌量大,毒力强时,若当机体抵抗力降低或入侵细菌量大,毒力强时,若同时伴有过劳、妊娠、同时伴有过劳、妊娠、HIVHIV感染或感染或MDR-TBMDR-TB等,则易于等,则易于诱发结脑。
此时发病往往较重可很快出现昏迷。
诱发结脑。
在在9090年代,我科收治因年代,我科收治因MDR-TBMDR-TB诱发结脑共诱发结脑共33例,因所例,因所有抗结核药耐药,治疗无效均死亡。
有抗结核药耐药,治疗无效均死亡。
11五、病理五、病理结脑病变波及脑膜、室管膜、脑实质及脊髓膜。
主要病理所见:
脑膜弥漫充血,脑回普遍变平,脑底脑膜与室管膜广泛结核性炎症渗出或纤维化广泛结核性炎症渗出或纤维化、结核性小动脉炎小动脉炎和静脉炎静脉炎,脑部血管周围有浆细胞及淋巴细胞浸润。
其次是脑实质散在的或孤立的渗出病灶或脑内多发结核瘤。
12五、病理五、病理后期动脉内膜炎造成的脑梗塞病灶或出血脑梗塞病灶或出血由于脑膜、脉络膜充血及室管膜炎致脑脊液生成增加,而蛛网膜粒的回吸收能力降低,并可有含大量蛋白的炎性渗出物沉积颅底沉积颅底,阻塞脑脊液循环通路任何部位,可形成梗阻性脑积水脑室因积液增多可极度扩大,挤压脑实质,使脑实质萎缩变薄,可因高颅压高颅压引起的脑疝脑疝而死亡。
13脑室系统内部的脑脊液室间孔第三脑室脉络丛经导水管入第四脑室小脑延髓池和桥池吸收吸收一部分流入颅腔内颅腔内的蛛网膜下腔一部分流入脊髓脊髓蛛网膜下腔脑脊液循环脑脊液循环六、结核性脑膜炎临床诊断六、结核性脑膜炎临床诊断
(一)病史的询问
(一)病史的询问与之有关与之有关的病史的病史很重要!
很重要!
脑外结核病脑外结核病腰椎结核,肺结核,肾结核等腰椎结核,肺结核,肾结核等其它疾病其它疾病-激素激素等等使用史使用史试管婴儿,肾病,肾移植等试管婴儿,肾病,肾移植等糖尿病,艾滋病等糖尿病,艾滋病等误诊其它疾病误诊其它疾病血管神经性头痛,病脑等血管神经性头痛,病脑等右肩关节右肩关节-结核结核右肩关节右肩关节-结核结核左肩关节左肩关节-正常正常男性,男性,33岁,农民,河北省,岁,农民,河北省,92555.间断咳嗽、咳痰间断咳嗽、咳痰4个月,间断发热、头痛个月,间断发热、头痛1月余入院。
月余入院。
2009年年4月月7日入院。
日入院。
脑脊液检查:
抗结核抗体阳性,抗结核抗体阳性,PCR3.22X104阳性阳性ADA14.1,生化:
糖:
生化:
1.55,氯化物:
,氯化物:
106.4,蛋白,蛋白774.7,拍胸片:
双肺弥漫粟粒结节影,右肩关节结核。
拍胸片:
B超:
右肩关节周围可见大片状浓肿。
超:
脓肿穿刺脓肿穿刺抽脓,抽脓,结核菌培养阳性结核菌培养阳性,无耐药,涂片,无耐药,涂片+。
诊断:
结核性脑膜炎,粟粒性肺结核,肩关节结核诊断:
结核性脑膜炎,粟粒性肺结核,肩关节结核.这份病历:
按这份病历:
按肩周炎按摩治肩周炎按摩治疗半年,延误疗半年,延误18早期早期:
多数病人表现:
多数病人表现间断间断头痛,能忍受,头痛,能忍受,易误诊为其它原因头痛等未予重视。
易误诊为其它原因头痛等未予重视。
u可伴间断不规律低热可伴间断不规律低热3737、盗汗等、盗汗等u此期可持续一年左右。
此期可持续一年左右。
六、结核性脑膜炎临床诊断六、结核性脑膜炎临床诊断
(二)临床表现
(二)临床表现中期中期:
逐渐出现头痛加剧,伴呕吐,无恶心,重:
逐渐出现头痛加剧,伴呕吐,无恶心,重者呕吐为喷射状。
者呕吐为喷射状。
n同时体温明显升高,可达同时体温明显升高,可达38.538.5以上,烧退时头以上,烧退时头痛仍存在。
痛仍存在。
n病理反射可阳性病理反射可阳性n颅神经障碍症状颅神经障碍症状最常见动眼神经障碍,瞳孔散大等最常见动眼神经障碍,瞳孔散大等复视、复视、甚至失明甚至失明n此期一般持续两周不等。
此期一般持续两周不等。
(二)临床表现
(二)临床表现20晚期晚期:
病人症状进一步加重:
病人症状进一步加重u开始出现意识障碍,从嗜睡发展到昏迷开始出现意识障碍,从嗜睡发展到昏迷u一切反射消失或形成脑疝终至死亡。
一切反射消失或形成脑疝终至死亡。
如未出现深昏迷时,如未出现深昏迷时,u部分病人可出现肢体瘫痪,部分病人可出现肢体瘫痪,u可单侧肢体瘫痪或截瘫、可单侧肢体瘫痪或截瘫、u大小便失禁,大小便失禁,u癫痫发作等。
癫痫发作等。
(二)临床表现
(二)临床表现个别病人无上述分期表现个别病人无上述分期表现u仅以癫痫发作仅以癫痫发作u眼内斜视眼内斜视u嗅觉异常等而发现脑内局限性结核嗅觉异常等而发现脑内局限性结核病灶等等。
病灶等等。
(二)临床表现
(二)临床表现体检体检:
检查视力、视野和眼底。
有无偏瘫、偏侧感觉障碍、检查视力、视野和眼底。
有无偏瘫、偏侧感觉障碍、失语和小脑体征。
胸部检查有无异常。
失语和小脑体征。
22根据发病过程,病程长短,病理以根据发病过程,病程长短,病理以及有无梗阻等有及有无梗阻等有较多若干分型较多若干分型我院临床上一般根据病变主要发生我院临床上一般根据病变主要发生的的部位部位选用较为实用的以下选用较为实用的以下四型四型。
(三)结脑临床分型(三)结脑临床分型六、结核性脑膜炎临床诊断六、结核性脑膜炎临床诊断231.1.脑膜炎型:
脑膜炎型:
其病变主要在脑膜,轻重不一。
如渗出物多,蛛网膜下腔可发生阻塞致脑室如渗出物多,蛛网膜下腔可发生阻塞致脑室扩张、积水扩张、积水可根据阿亚拉指数阿亚拉指数(ayala)ayala)判断脑脊液循环脑脊液循环是否通畅。
是否通畅。
(三)结脑临床分型(三)结脑临床分型放出脑脊液放出脑脊液x终压终压阿亚拉指数阿亚拉指数=-初压初压判断标准:
判断标准:
正常:
5.5-6.5。
大于大于7:
脑脊液储量大:
脑脊液储量大,交通性脑交通性脑积水积水,见于:
脑萎缩,脑膜炎脑萎缩,脑膜炎小于小于5:
脑脊液储量小:
脑脊液储量小,蛛网膜下腔梗阻蛛网膜下腔梗阻252.2.脑内结核瘤型:
脑内结核瘤型:
脑实质有明显的结核病灶为突出表现,可单发或多发。
也可伴轻度脑膜病变。
3.3.脑脊髓膜炎型:
脑脊髓膜炎型:
炎性病变除脑膜外,且蔓延到脊髓膜及脊髓。
4.4.混合型:
混合型:
以上三型均混有。
(三)结脑临床分型(三)结脑临床分型脑膜脑炎型脑膜脑炎型-?
26(四)实验室常规一般检查(四)实验室常规一般检查1.CSF1.CSF的常规、生化检查的常规、生化检查结脑CSF的常规、生化无特异性常规、生化无特异性,只是改变的轻重程度不同而已。
v一般一般是以是以CSF
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- 结核 脑膜炎 诊治