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康复病历实用模板docx
神经康复病例模板
入院记录
姓名:
性别:
年龄:
民族:
婚姻:
籍贯:
职业:
入院时间:
病史陈述者:
可靠性:
记录时间:
主诉:
言语不利伴右侧肢体无力半月
现病史:
半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬,吐字费力,伴右侧肢体无力,右手持
物不稳,右下肢可平地行走,上下楼梯困难,自觉头闷、头胀,头脑不清晰,无天旋地转、恶心呕吐,
无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便障碍,于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”,门诊以
“脑梗死”收入我科,发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。
发现血压高半月,最高血压180/100mmHg,近来口服“替米沙坦80mg1次/日”,控制血压在
130/80mmHg左右。
既往史:
平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等
传染病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,无外地久居史。
否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。
已戒烟17年,偶少量饮酒。
婚育史:
适龄婚育,育有3子1女,配偶及子女体健。
家
族史:
有“高血压、脑梗”家族史。
体格检查
查体:
体温36.3℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压100/76mmHg。
发育正常,营养中等,正常面容,
自主体位,查体合作,神志清楚。
全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。
全身浅表淋巴结未及肿
大。
头颅五官无畸形。
眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻
通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿
大及结节,无压痛。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿
性啰音。
心前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂
音。
腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphy’s征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,
肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。
脊柱、四肢无畸形,活动正常。
肛门、外生殖器未见明显异常。
双下肢无水肿。
-23-
专科情况:
意识:
清楚
言语-语言:
(包括失语症分类,言语功能)构音障碍
智能:
理解力:
正常
定向力:
正常
记忆力:
正常
计算力:
正
常一.颅神经
I.嗅:
左=右粗试正常
II.视敏度:
左=右粗试正常视野:
右=左粗试正常眼底:
未查
III.动眼神经IV.滑车神经VI.展神经:
睑下垂:
无眼球位置:
居中复视:
无
瞳孔:
直径左=右3mm位置居中形状圆眼球震颤:
无
光反射直接:
左灵敏右灵敏间接:
左灵敏右灵敏调节反射:
正常
眼球运动:
向各方向运动不受限
V.三叉:
感觉正常角膜反射:
左=右灵敏
咀嚼力:
相等肌萎缩:
无张口下颌:
不偏下颌反射:
正常VII.
面:
眼裂:
左=右抬额:
等深皱眉:
等深闭眼:
相等鼻唇沟:
对称
露齿:
对称口角:
正常鼓腮:
正常口哨:
能味觉:
正常面肌抽
搐:
无
VIII.
听:
听敏度:
右
=左正常
Rinne氏试验
右气导大于骨导
左气导大于骨导
Weber氏试验
居中
IX.
舌咽X.迷走:
软腭悬雍垂:
居中
吞咽:
良好
发音:
清
咽反射:
灵敏
XI.
副:
耸肩:
右=左
有力
转颈:
向右
=向左
有力
XII
舌下:
伸舌:
居中
肌力:
右=左
有力
肌萎缩:
无
舌肌纤颤:
无
二.运动
右利手
步态正常
姿势正常
无畸形
肌力:
右:
肩关节
IV
级
肘关节
IV
级
腕关节
IV
级
指关节IV
级
髋关节
IV
级
膝关节
IV
级
踝关节
IV
级
趾关节
IV
级
左:
肩关节
Ⅴ
级
肘关节
Ⅴ
级
腕关节
Ⅴ
级
指关节
Ⅴ级
髋关节
Ⅴ
级
膝关节
Ⅴ
级
踝关节
Ⅴ
级
趾关节
Ⅴ
级
肌营养:
正常
肌张力:
正常
-24-
不自主运动:
无
共济运动:
指鼻试验:
右
准
左准
指指:
右
准
左准
指示:
右
准
左准
轮替:
右
准
左准
回缩:
右=左
正常跟膝胫:
右准
左准
Romberg征:
(-)
三.感觉:
浅感觉:
正常
深感觉:
正常
复合觉:
正常
四.反射
浅反射:
右
左
腹壁反射:
上
+
+
中
+
+
下
+
+
提睾反射:
+
+
肛门反射:
+
+
深反射:
右
左
肱二头肌:
++
++
肱三头肌:
++
++
桡反射:
++
++
膝腱反射:
++
++
跟腱反射:
++
++
右
左
Hoffmann's
-
-
病理反射:
右
左
Babinski's
+
-
Oppenheim's
-
-
Gordon's
-
-
Chaddock's
-
-
五.脑膜刺激征
-25-
颈强直:
(-)Kerning's征:
(-)Brudziski's征:
(-)六.
植物神经系统:
皮肤营养:
肤色:
正常毛发:
正常温度:
正常水肿:
无泌汗:
正常
褥疮或营养性溃疡:
无皮肤划痕试验:
(-)Horner征:
(-)
大小便机能:
正常遗尿:
无肛门括约肌:
正常
七.功能评估:
1.言语-语言功能:
构音障碍(失语?
何类失语?
构音?
)
2.吞咽功能(洼田饮水试验):
5分
3.认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力(10-7=,连减5次得出结论):
正常
4.肌力
级
右:
肩关节
IV
级
肘关节
IV
级
腕关节
IV
指关节
IV
级
髋关节
IV
级
膝关节
IV
级
踝关节
IV级
趾关节
IV
级
左:
肩关节
Ⅴ级
肘关节
Ⅴ级
腕关节
Ⅴ级
指关节
Ⅴ级
髋关节
Ⅴ级
膝关节
Ⅴ级
踝关节
Ⅴ级
趾关节
Ⅴ级
5.肌张力(Ashworth)
上肢:
正常手:
正常下肢:
正常
6.Brunnstrom运动功能:
5级
上肢:
正常手:
正常下肢:
正常
7.手功能:
左手:
实用手B右手:
实用手B
五个动作包括:
(1)患手固定纸张,健手使用剪刀;
(2)患手拿钱包,健手使用钱包;
(3)患手悬空10秒钟以上;(4)患手剪指甲;(5)患手系纽扣。
废用手:
五个动作均不能完成
辅助手C:
五个动作能完成1个辅助手B:
五个动作能完
成2个辅助手A:
五个动作能完成3个
实用手B:
五个动作能完成4个
-26-
实用手A:
五个动作能完成5个
8.平衡功能(0,1,2,3,级):
2级
9.转移活动:
床上翻身:
左侧→右侧:
独立右侧→左侧:
独立
卧坐转移:
独立床椅转移:
独立
步行能力:
4级从地上捡起物品:
少部分依赖
Holden功能步行分级:
0级:
病人不能行走或需2人的帮助
1级:
病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡
2级:
病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助
3级:
病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触
4级:
病人在平面上可独立步行,但在上台阶、斜面或不平表面时
需要帮助
5级:
病人可独立地去任何地方
10.ADL(BI指数)
85分(进食10分转移15分修饰5分如厕5分洗澡5分行走10分上下楼梯5分穿衣
10分大便控制10分小便控制10分)
11.ICF:
(6个核心条目,按0-10,0没问题,10完全有问题)身体功能
b130(能量和驱力)
b152(情感功能)
b280(痛觉)
活动和参与:
d230(日常事务)
d450(步行)(评表现(performance)和能力(capacity)评估时需要有二级限定
值)
d455(转移)
辅助检查
头颅MRI(2017-6-2外院)示:
双侧侧脑室旁多发腔梗。
-27-
初步诊断:
1.脑梗死(疾病诊断)
右侧轻偏瘫(功能诊断)
构音障碍(功能诊断)
2.高血压病3级(极高危)
医师签名:
注:
红色字体在病例中不显示
-28-
入院记录
姓名:
性别:
年龄:
民族:
婚姻:
籍贯:
职业:
入院时间:
病史陈述者:
可靠性:
记录时间:
主诉:
砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周
现病史:
患者3周前于单位干活时被重物砸伤左下肢,即感左大腿疼痛、活动受限。
急送至我
院就诊,行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”,收住骨纤维外科,急诊行“骨折切开复位内固
定及软组织探查术”。
术中探及左侧股动脉断裂,给予吻合修复,手术顺利,术后病情平稳,伤口愈合良好出院。
现为术后三周,患者感左
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