患者安全目标管理PPT推荐.pptx
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有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。
4、建立预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范,尽可能降低医院相关感染的风险。
5、严格执行各种废弃物的处理流程。
【目标五】确保用药安全1、建立病房的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度;
存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度,符合法规要求。
2、病房存放高危药品有规范,不得与其他药物混合存放,高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等)、易混淆(听似、看似)药品、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品必须单独存放,有醒目标志。
3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置,有菌无菌物品严格分类存放,输液处置用品及备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。
【目标五】确保用药安全4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时,应严格按照双人核对、签名程序。
5、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时应注意药物配伍禁忌。
6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序,并要求医师、护师知晓及严格执行。
对新药、特殊药品应建立用药前的学习制度。
7、药师应为患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。
8、严控药物配伍禁忌,控制静脉输液流速,执行对输液病人最高滴数限定告知程序,预防输液反应。
【目标六】建立临床“危急值”报告制度1、“危急值”项目至少应包括有:
血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数,白细胞计数,凝血酶原时间,活化部分凝血活酶时间等。
2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室,各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。
3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制,尤其是分析前质量控制措施,如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
4、明确临床“危急值”报告制度,规范并落实操作流程。
【目标七】防范与减少患者跌倒、坠床、压疮等意外损害事件发生1、评估有跌倒、坠床、压疮等风险的高危患者,采取有效措施防止意外伤害的发生,包括语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法。
2、认真落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
3、加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压疮等的健康教育。
【目标八】主动报告医疗安全(不良)事件1、医院倡导主动报告不良事件,建立鼓励医务人员报告的机制。
2、建立医疗安全(不良)事件报告系统,提供有效、便捷的报告途径,鼓励医务人员全员参与,自愿、主动报告医疗安全(不良)事件,同时医院应制定强制性报告事项。
3、形成良好的医疗安全文化氛围,提倡非处罚性、保密性、有鼓励员工积极报告威胁患者安全的措施。
【目标九】鼓励患者参与医疗安全1、主动邀请患者参与医疗安全管理,尤其在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险,并请患者参与手术部位的确认。
2、药物治疗时,告知患者用药目的与可能发生的不良反应,邀请患者参与用药时的查对。
3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
4、护士在进行护理和心理服务时,应告知如何配合及配合治疗的重要性。
【目标十】加强医务人员有效沟通1、建立规范化信息沟通交接程序,并建立相关监管制度,确保交接程序的正确执行。
2、确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。
3、规范并严格执行重要检查(验)结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。
4、强调跨专业协作,为医务人员提供多种沟通方式和渠道,提升团队合作能力,倡导多学科诊疗模式。
【目标十一】加强医学装备及信息系统安全管理1、遵从安全操作使用流程,加强对装备警报的管理。
完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。
2、建立医学装备安全使用的培训机制,为医务人员提供相关培训,确保设备仪器操作的正确性和安全性。
3、规范临床实验室的安全管理制度,完善标本采集、检测、报告的安全操作流程,建立相关监管制度,确保临床实验室及标本的安全。
4、落实医院信息系统安全管理与监管制度。
二二、关键环节、重点部门和重要岗位的管理医疗质量关键环节范围1、危重患者管理2、围手术期管理3、输血与药物管理4、有创诊疗操作医疗质量重点部门急诊科;
麻醉科(含手术室);
血透室;
内镜室;
重症医学科;
产房;
新生儿病房;
消毒供应室;
医疗质量重要岗位1、新生儿病区护理;
2、检验科艾滋病检测实验室;
3、输血科交叉配血实验室;
4、输血科血液储存与保管;
5、药剂科特殊药品的发放;
6、手术中麻醉监测;
7、产房助产;
内科系统质量监控指标1、首诊负责制度执行情况;
2、三级医师查房执行情况;
3、住院病历书写情况;
4、诊疗合理性;
5、知情告知制度执行情况;
6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡);
7、对辅助检查结果的分析处理;
内科系统质量监控指标8、输血管理;
9、会诊制度执行情况;
10、申请单填写质量;
11、危重病人抢救制度执行情况;
12、有无跨科收治病人;
13、传染病人一经确诊立即转科;
14、新技术新项目管理情况;
15、交接班制度执行情况;
16、医嘱(处方)质量;
外科系统质量监控指标1、首诊负责制度执行情况;
3、住院病历书写情况;
6、病例讨论制度执行情况(术前、疑难、死亡);
7、对辅助检查结果的分析处理;
外科系统质量监控指标8、无合并症的择期手术术前住院日3天;
9、围手术期管理措施是否到位;
10、术后切除组织是否按要求送病检;
11、输血管理;
12、会诊制度执行情况;
13、申请单填写质量;
14、危重病人抢救制度执行情况;
外科系统质量监控指标15、手术分级管理制度执行情况;
16、重大(特殊)手术审批制度执行情况;
17、新技术新项目管理情况;
18、交接班制度执行情况;
19、医嘱(处方)质量。
急诊科质量监控指标1、全天有三级医师提供诊疗服务;
2、“绿色通道”开放情况,急诊护士分诊能力;
3、交接班制度的执行情况;
4、急救设备、器械、药品完好,呈备用状态(设备包括心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机等);
5、急会诊制度执行情况;
6、急救设备熟练使用情况;
急诊科质量监控指标7、急救技术的熟练掌握情况;
8、危重病人抢救制度执行情况;
9、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量;
10、知情告知制度的执行情况;
11、检查申请单和门诊医嘱(处方)质量;
12、救护车检查情况。
ICU质量监控指标1、医护人员准入制度执行情况;
2、交接班制度执行情况;
3、医务人员严格执行病人收治及转出标准;
4、急救药品、器械齐全完好,处于备用状态,定期保养记录;
5、医护人员能熟练掌握设备器械的使用及各项技术参数;
6、按照制订的工作流程和操作规程及应急处理措施操作;
7、建立三级医师及相关科室专科医师查房记录;
ICU质量监控指标8、各种文书表格书写情况;
9、对监护过程中的异常参数有分析及处理记载;
10、危重病人抢救制度执行情况;
11、知情告知制度的执行情况;
12、治疗用药的合理性;
13、有安全返回病房及出院记录,抢救成功率记录;
14、平均住院天数7天;
15、医院感染及褥疮发生率统计资料齐全,且不超标。
输血科质量监控指标1、每月对全员临床用血情况进行通报,每年至少进行一次临床输血知识培训;
2、定期对科室临床用血情况进行质控并及时反馈;
3、具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床需要;
4、建立质量监测、考核和信息反馈制度;
5、制定、实施控制输血感染的方案;
输血科质量监控指标6、临床常规用血或备血超过1600mL、紧急用血应履行报批手续;
7、输血不良反应及输血后感染疾病的登记、报告和调查处理;
8、规范输血申请单管理;
9、严格掌握输血适应症,成份输血率达90%以上。
药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况;
2、新药临床申请审批及执行情况;
3、药品目录及相应的许可证;
4、药学人员掌握相关法律法规情况;
5、药房夜间服务情况,提供24小时服务情况;
药剂科质量监控指标6、查对制度执行情况(审核、调配、核对、发药人签字情况);
7、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况;
8、药品不良反应报告制度的执行情况;
9、特殊药品管理的执行情况;
10、不合理药品监管的执行情况。
麻醉科质量监控指标1、围手术期管理;
2、麻醉安全管理;
3、手术室工作流程是否合理,是否符合医院感染管理的要求;
4、与临床保持良好的沟通机制,满足住院患者的需要。
三三、人员紧急替代方案人员紧急替代方案一、方案启动条件1)同一科室同时接收批量(5人以上)病人入院;
2)门、急诊同时接诊批量(外伤、食物中毒等意外)患者;
3)住院患者发生紧急意外情况(如火灾、自杀、走失、多人抢救等);
4)医务人员出现突发重大疾病或危及生命等情况;
5)其他院内突发情况严重影响日常工作等情况。
二、门诊医务人员紧急替代程序1、普通门诊若不能出诊,本人于开诊前1小时通知本科室主任安排其他人员出诊,并报告门诊部主任或护士长。
2、专家门诊若不能出诊,本人于开诊前1天通知本科室主任安排相应职称的人员出诊,并报告门诊部主任或护士长。
凡进入门诊预约系统的专家须提前2天以上向门诊部申报。
3、临床医技、药剂科室值班人员若不能上岗时,本人提前通知本科室主任或组长安排其他人员到岗。
4、门诊部发现缺岗时,通知科主任及时安排相应人员到岗。
三、急诊医务人员紧急替代程序1、值班人员在值班期间本人如遇突发情况,及时报告本科室二线或科主任安排相应人员到岗。
2、接班人员未到岗,交班人员不能擅自离岗。
3、节假日或值班期间急诊科需要会诊,且发现相关科室人员缺岗时,应及时通知相关科室主任及行政值班安排相应的人员到岗应诊,不得延误急诊病人的诊治工作。
四、病房人员紧急替代程序1、正常上班时间:
因工作繁忙而人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由其同级医师替代完成;
或者向科主任或护士长报告,请求派相应的人员替代;
如有必要,可报告医务科,予以协调解决。
2、夜间及节假日:
遇到人员不足,或当班人员因故不能坚持完成工作时,由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替,并报告科主任或护士长;
如有必要,可报
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