第五章 脉 诊Word下载.docx
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第一节 诊脉概述
诊脉是一种理论性极强,操作极为细致的诊病方法。
因此,它要求医生必须对脉象形成的基本原理,诊脉的部位和方法等问题有一个较为详细的了解。
一、脉诊原理
脉象是手指感觉脉搏跳动的形象,或称为脉动应指的形象。
人体的血脉贯通全身,内连脏腑,外达肌表,运行气血,周流不休,所以,脉象能够反映全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息。
脉象的产生,与心脏的搏动,心气的盛衰,脉管的通利和气血的盈亏及各脏腑的协调作用直接有关。
(一)心、脉是形成脉象的主要脏器
1.心脏的搏动
在宗气和心气的作用下,心脏一缩一张的搏动,把血液排入脉管而形成脉搏。
《素问·
五脏生成》说:
“诸血者,皆属于心”,《素问·
六节脏象论》说:
“心者,其充在血脉。
”这些论述说明,脉动源出于心,脉搏是心功能的具体表现。
因此,脉搏的跳动与心脏搏动的频率、节律基本一致。
2.脉管的舒缩
脉要精微论》说:
“夫脉者,血之府也。
”脉是气血运行的通道。
《灵枢·
决气》说:
“壅遏营气,令无所避,是谓脉。
”说明脉管尚有约束、控制和推进血液沿着脉管运行的作用。
当血液由心脏排入脉管,则脉管必然扩张,然后血管依靠自身的弹收缩,压迫血液向前运行,脉管的这种一舒一缩功能,既是气血周流、循行不息的重要条件,也是产生脉搏的重要因素。
所以脉管的舒缩功能正常与否,能直接影响脉搏,产生相应的变化。
3.心阴与心阳的协调
心血和心阴是心脏生理功能活动的物质基础,心气和心阳是心脏的功能活动。
心阴心阳的协调,是维持脉搏正常的基本条件。
当心气旺盛,血液充盈,心阴心阳调和时,心脏搏动的节奏和谐有力,脉搏亦从容和缓,均匀有力。
反之,可以出现脉搏的过大过小,过强过弱,过速过迟或节律失常等变化。
(二)气血是形成脉象的物质基础
气、血是构成人体组织和维持生命活动的基本物质。
脉道必赖血液以充盈,因而血液的盈亏,直接关系到脉象的大小等;
气属阳主动,血液的运行全赖于气的推动,脉的壅遏营气有赖于气的固摄,心搏的强弱和节律亦赖气的调节,因此,气的作用对脉象的影响更为重大。
若气血不足,则脉象细弱或虚软无力;
气滞血瘀,可以出现脉象细涩而不利;
气盛血流薄疾,则脉多洪大滑数等。
脉乃血脉,赖血以充,赖气以行。
心与脉、血相互作用,共同形成“心主血脉”的活动整体。
有关脉象形成与气血的关系,崔嘉彦在《四言举要》中作了简要的概括:
“脉乃血脉,血之府也,心之合也……脉不自行,随气而至,气动脉应,阴阳之谊,气如橐籥,血如波澜,血脉气息,上下循环。
”这段论述对理解脉象与气血的关系,以及学习和研究脉学理论有重要的意义。
(三)其他脏腑与脉象形成的关系
脉象的形成不仅与心、脉、气、血有关,同时与脏腑的整体功能活动亦有密切关系。
肺主气,司呼吸。
肺对脉的影响,首先体现在肺与心,以及气与血的功能联系上。
由于气对血有运行、统藏、调摄等作用,所以肺的呼吸运动是主宰脉动的重要因素,一般情况下,呼吸平缓则脉象徐和;
呼吸加快,脉率亦随之急促;
呼吸匀和深长,脉象流利盈实;
呼吸急迫浅促,或肺气壅滞而呼吸困难,脉象多呈细涩;
呼吸不已则脉动不止,呼吸停息则脉搏亦难以维持。
因而前人亦将脉搏称为脉息,并有“肺朝百脉”之谓。
脾胃能运化水谷精微,为气血生化之源,“后天之本”。
气血的盛衰和水谷精微的多寡,表现为脉之“胃气”的多少。
脉有胃气为平脉(健康人的脉象),胃气少为病脉,无胃气为死脉,所以临床上根据胃气的盛衰,可以判断疾病预后的善恶。
同时,血液之所以能在脉管中正常运行而形成脉搏,还依赖脾气的统摄与裹护,使血液不溢于脉管之外而在脉管内运行,即“脾主统血”之谓。
肝藏血,具有贮藏血液、调节血量的作用。
肝主疏泄,可使气血调畅,经脉通利。
肝的生理功能失调,可以影响气血的正常运行,从而引起脉象的变化。
肾藏精,为元气之根,是脏腑功能的动力源泉,亦是全身阴阳的根本。
肾气充盛则脉搏重按不绝,尺脉有力,是谓“有根”。
若精血衰竭,虚阳浮越则脉象变浮,重按不应指,是为无根脉,提示阴阳离散、病情危笃。
二、诊脉部位
诊脉部位历史上有多种。
三部九候论》有三部九候诊法;
终始》提出人迎寸口相参合的诊法;
五脏别论》有独取寸口可以诊察全身状况的论述。
汉·
张仲景吸取人迎、寸口脉相比较的思路,在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳或太溪的诊法。
“独取寸口”的理论,经《难经》的阐发,到晋·
王叔和的《脉经》,不仅理论上已趋完善,方法亦已确立,从而得到推广运用,一直沿用至今。
(一)三部九候诊法
三部九候诊法,又称为遍诊法,出自《素问·
三部九候论》。
是遍诊上、中、下三部有关的动脉,以判断病情的一种诊脉方法。
上为头部、中为手部、下为足部。
上、中、下三部又各分为天、地、人三候,三三合而为九,故称为三部九候诊法。
(表5-1,图5-1)。
表5-1遍诊法诊脉部位及临床意义
三部
九候
相应经脉和穴位
所属动脉
诊断意义
上部
(头)
天
地
人
足少阳经(两额动脉)太阳穴
足阳明经(两颊动脉)巨髎穴
手少阳经(耳前动脉)耳门穴
颞浅动脉
面动脉(颌内动脉)
候头角之气
候口齿之气
候耳目之气
中部(手)
手太阴经寸口部的太渊穴、经渠穴
手阳明经合谷穴
手少阴经神门穴
桡动脉
拇主要动脉
尺动脉
候肺之气
候胸中之气
候心之气
下部(足)
足厥阴经五里穴或太冲穴
足少阴经太溪穴
足太阴经箕门穴或足阳明冲阳穴
蹠背动脉
胫后动脉跟支
股动脉或足背动脉
候肝之气
候肾之气
候脾胃之气
上部天是指两侧颞动脉,可以反映头额及颞部的病痛;
上部人是指耳前动脉,可以了解目和耳的情况;
上部地,是指两颊动脉,可以了解口腔与牙齿的情况。
中部天,是手太阴肺经的动脉处,可候肺气;
中部人,是手少阴心经的动脉处,可候心气;
中部地,是手阳明大肠经的动脉处,可候胸中之气。
下部天,是足厥阴肝经的动脉处,候肝气;
下部人,是足太阴脾经或足阳明胃经的动脉处,候脾胃之气;
下部地,是足少阴肾经的动脉处,候肾气。
诊察这些脉动部位的脉象,可以了解全身各脏腑、经脉的生理病理状况。
三部九候论》说:
“人有三部,部有三候,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾。
”可见三部九候诊法是一种最古老的诊脉方法,其用义是何处脉象有变化,便可以提示相应部位、经络、脏腑发生病变的可能,而不是用一处或几处脉象来测知全身情况。
(二)人迎寸口诊法
人迎寸口诊法,是对人迎和寸口脉象互相参照,进行分析的一种方法,它比遍诊法简单(图5-2,5-3)。
终始》提出:
“持其脉口[寸口]人迎,以知阴阳有余不足,平与不平。
”寸口主要反映内脏的情况,人迎(颈总动脉)主要反映体表情况,这二处脉象是相应的,来去大小亦相一致。
按照《内经》的认识,在正常情况下,春夏季人迎脉稍大于寸口脉;
秋冬季寸口脉稍大于人迎脉。
如果人迎脉大于寸口脉一倍、二倍、三倍时,疾病由表入里,并说明表邪盛为主,如果人迎脉大于寸口脉四倍者名为“外格”,大而数者是危重的证候。
反之,寸口脉大于人迎脉一倍、二倍、三倍时,为寒邪在里,或内脏阳虚,寸口脉四倍于人迎脉者名为“内关”,大而数者亦为危重征象。
(三)仲景三部诊法
张仲景在《伤寒杂病论》中常用寸口、趺阳、太溪三部诊法(图5-3,5-4,5-5)。
三部诊法是以诊寸口脉候脏腑病变,诊趺阳脉候胃气,诊太溪脉候肾气。
现在这种方法多在寸口无脉搏或者观察危重病人时运用。
如两手寸口脉象十分微弱,而趺阳脉尚有一定力量时,提示患者的胃气尚存,尚有救治的可能;
如趺阳脉难以触及时,提示患者的胃气已绝,
难以救治。
(四)寸口诊法
寸口又称气口或脉口。
是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动,根据其脉动形象,以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。
1.寸口部位
寸口脉分为寸、关、尺三部(图5-6)。
通常
以腕后高骨(桡骨茎突)为标记,其内侧的部位
关前(腕侧)为寸,关后(肘侧)为尺。
两手各
有寸、关、尺三部,共六部脉。
寸关尺三部又可
施行浮、中、沉三候。
《难经·
十八难》说:
“三
部者,寸、关、尺也;
九候者,浮、中、沉也。
”
由此可见,寸口诊法的三部九候和遍诊法的三部九
候名同而实异。
2.寸口脉诊病的原理
五脏别论》说:
“胃者水谷之海,六腑之大源也。
五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。
是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。
”《难经·
一难》指出:
“十二经皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?
然,寸口者,脉之大会,手太阴之动脉也。
”以上说明独取寸口的道理:
(1)寸口部为“脉之大会”。
寸口脉属手太阴肺经之脉,气血循环流注起始于手太阴肺经,营卫气血遍布周身,循环五十度又终止于肺经,复会于寸口,为十二经脉的始终。
脉气流注肺而总会聚于寸口,故全身各脏腑生理功能的盛衰,营卫气血的盈亏,均可从寸口部的脉象上反映出来。
(2)寸口部脉气最明显。
寸口部是手太阴肺经“经穴”(经渠)和“输穴”(太渊)的所在处,为手太阴肺经经气流注和经气渐旺,以至达到最旺盛的特殊反应点,故前人有“脉会太渊”之说,其脉象变化最有代表性。
(3)可反映宗气的盛衰。
肺脾同属太阴经,脉气相通,手太阴肺经起于中焦,而中焦为脾胃所居之处,脾将通过胃所受纳腐熟的食物之精微上输于肺,肺朝百脉而将营气与呼吸之气布散至全身,脉气变化见于寸口,故寸口脉动与宗气一致。
(4)寸口处为桡动脉,该动脉所在桡骨茎突处,其行径较为固定,解剖位置亦较浅表,毗邻组织比较分明,方便易行,便于诊察,脉搏强弱易于分辨,同时诊寸口脉沿用已久,在长期医疗实践中,积累了丰富的经验,所以说寸口部为诊脉的理想部位。
3.寸口分候脏腑
关于寸关尺分候脏腑,文献记载有不同说法,具有代表性者如表5-2所示。
从下表可以看出,寸口六部脏腑分候中,五脏及胃、胆、膀胱的分属部位,各家所说皆同,分歧主要在大、小肠和三焦。
产生分歧的主要原因不外二个方面,一是根据脏腑经络相表里的关系,把肺与大肠定位于右寸,心与小肠定位于左寸;
另一种是根据脏腑的解剖位置,“尺主腹中”,所以把大小肠定位在尺部;
将尺部定为三焦者,只是个别医家的意见。
现在临床上一般是根据《内经》“上竟上”、“下竟下”的原则,即上(寸脉)以候上(身躯上部),下(尺脉)以候下(身躯下部),来划分寸口三部所分候的脏腑(如表5-3):
左寸候心,右寸候肺,并统括胸以上及头部的疾病;
左关候肝胆,右关候脾胃,统括膈以下至脐以上部位的疾病;
两尺候肾,并包括脐以下至足部疾病。
此外,也有不分寸、关、尺,但以浮、中、沉分候脏腑的方法,如以左手浮取候心,中取候肝,沉取候肾;
右手浮取候肺,中取候脾,沉取候肾(命门)
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