二级综合医院评审标准实施细则中有关“病历”的条款.doc

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《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中有关“病历”的条款

 1.6.3.1 学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。

【B】符合“C”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30 分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

 【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。

2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

 【C】2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。

其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。

 【C】2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。

 【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

 【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在 30 分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组） 专科会诊。

3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手 术）手術在 30 分钟内到达手术室的比率≥70%。

 2.5.3.1  保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。

 【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。

 【B】符合“C”，并“1.告知制度一定要落实到位，并知情同意”。

检查：

考核医务人员和查看病历。

2.6.1.1  患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★） 【C】检查：

2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否 全面？

能否提供不同的诊疗方案。

 【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

检查：

 1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。

2.6.2.1  【C】向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。

检查：

1、抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

2.6.5.1  【C】医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

检查：

 3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、  2   贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10份病历并询问患者及其近亲属。

 3.1.1.1  对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

 【C】检查：

医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。

查具体实施倩况：

内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。

 【B】检查：

有无施行唯一标识管理的制度。

内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。

3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。

 【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。

检查：

查当日住院、门诊病历各20份，处方100份评价合格率。

 3.3.1.1  有手术患者术前准备的相关管理制度。

 【C】检查：

1.抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。

2.查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。

3.3.3.1  有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★） 【B】检查：

2、抽查当日手术室手术中10份病历评价。

4.4.2.1  遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

 【C】检查：

2、检查病历，是否签署知情同意书  

4.4.4.1  对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。

 【A】检查：

随机抽查评审期内2个病种各50份归档病案进行统计  

4.5.1.1  由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。

 【C】检查：

1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序等内容是否符合上述要求；要求首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者病情进行评估；2、查看病历，首次病程记录和上级医师第一次查房记录的签名者是否具备法定资质；3、检查培训记录。

 【B】检查：

1、检查内外妇儿科各5份病历，诊疗方案是否与患者病情评估的结果相一致 【A】检查：

检查病历，患者病情评估质量逐步提高。

4.5.2.1  按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。

 【C】检查：

2、检查10份相应病历，临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械等行为符合规范要求。

 【A】检查：

2、评价上述病案，能体现诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。

检查上述20份归档病历。

4.5.2.3  规范使用与管理抗菌药物。

 检查：

2、检查上述病历，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和分级分线管理等规范。

 4.5.2.5  遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

 检查：

2、检查病历，病程记录中有无评价用药情况的记录；3、检查病历，是否按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。

 4.5.3.1  加强住院诊疗活动质量管理。

     【C】检查：

1、检查病历中三级医师查房制度落实情况；

4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。

 检查：

【C】检查50份归档病历：

1．首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

2．病程录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。

 3．病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。

【B】1、病人入院时的诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

【A】检查病历，上级医师对诊疗方案核准率95%。

4.5.4.1  有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。

 检查：

【C】1、查看会诊制度，内容包括：

会诊的必要性、会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求；查看病历，会诊制度的落实情况；  

4.5.5.2  出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

 检查：

【C】查看归档病历，评价出院小结记录质量。

【A】检查50份归档病历，出院小结95%规范。

4.5.6.3  根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

 检查：

【A】检查归档病历50份进行评分。

4.5.6.5  对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。

 检查：

【C】2、查看病历中的评价分析记录；  

4.5.8.1  执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）” 检查：

【C】2、检查病历，病历中能反映规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持；  

4.6.1.1  有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

 检查：

【A】抽查4个科室3—4级手术病历各5份核查授权管理档案。

 4.6.2.1  有患者病情评估与术前讨论制度。

 检查：

【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。

2.查医院有无制度。

2—3级手术由治疗组完成讨论，4级手术以上和危重、致残、新手术、特殊等手术则需全科讨论，疑难复杂者在全科讨论前提下可申请全院会诊讨论。

同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。

3.讨论详细内容记录在术前讨论记录本上，上述主要内容则归纳记录在手术前病历中。

4.6.2.2  根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

（★） 检查：

【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份来评价。

4.6.3.1  在患者手术前履行知情同意。

 检查：

【C】抽查4个科室3—4级手术病历各5份（含肿瘤手术），核查手术前谈话、知情同意等内容。

2.抽查4个科室3—4级手术病历各5份。

3.同上。

【B】抽查4个科室3—4级手术病历各5份。

【A】结合上述查病历核查5位签字患者及近亲属的意见。

2.上述病历核查统计（2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%）。

4.6.5.1  按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。

检查：

【B】1.抽查Ⅰ类切口50份病历（Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%）。

【A】抽查Ⅰ类切口50份病历，抗菌药使用品种和时间符合规范。

4.6.6.1  按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

 检查：

【C】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况（1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录，特殊情况下，由一助书写，主刀签名；2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病 程记录。

）。

【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.6.2  手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

 检查：

【B】3.抽查肿瘤手术50份病历。

【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各10份评价。

4.6.7.1  制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

 检查：

【C】1.查医院有无制度与流程。

同时抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价执行倩况。

【A】抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

4.6.7.2  手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

 检查：

【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份评价。

3.查诊疗常规与预防措施。

抽查骨关节与脊柱等大型手术住院病历各5份评价。

4.6.8.2  医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。

 检查：

【C】查科室管理和具体统计、分析资料，4个手术科各抽查5份手术核查。

 4.7.1.1  实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

 检查：

【C】调10份手术后病历核查（麻醉分级授权管理）。

调10份手术后病历核查（独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格）。

【B】调10份手术后病历核查。

（独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。

） 

4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

 检查：

【C】抽查4个手术科室3—4级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评估。

 4.7.2.2  由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

检查：

【C】1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查麻醉计划。

2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（“麻醉术前访视记录”）。

4.抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必要时核查病历。

4.7.3.1履行麻醉知情同意。

 检查：

【C】2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案）。

3.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查（签署麻醉知情同意书并存放在病历中）。

 4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

 检查：

【C】