关于加强我市基本医疗保险基金Word格式.docx
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各市(区)要建立相应的基金监管部门联席会议,负责本地区医疗保险监督管理工作。
(二)健全部门联动管理机制。
1.建立例会制度。
基金监管部门联席会议定期不定期召开例会,通报基金管理工作。
定期例会每半年召开一次。
不定期例会根据实际需要可每季度或每月适时召开。
例会专题研究基本医疗保险基金管理突出问题,提出管理措施和问题解决意见。
市社保局应每季度向市人力资源社会保障局报送基金运行情况和监管中发现的突出问题,发现重大违法违规情形时,要及时报送。
市人力资源社会保障局根据各部门对基金运行状况及监管中发现的突出重大问题,形成情况通报,在例会中通报研究。
2.建立通报核查制度。
每次例会后,由基金监管部门联席会议发出通报,明确核查事项,核查部门,核查时限,及时查处违规违法行为。
二、建立健全基本医疗服务监管制度
(一)健全定点医疗机构管理制度。
1.实时上传诊疗用药原始数据。
定点医疗机构应通过基本医疗保险信息系统实时上传参保人诊疗和用药原始数据(包括规格、剂型等)。
2.建立医疗服务监管指标统计制度。
将定点医疗机构住院人次、人次均住院费用和增长率、平均住院床日、医疗总费用和增长率、药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标,纳入定点医疗机构监管统计指标。
将参保人就医频次,购药数量和金额等指标,纳入参保人监管统计指标。
进一步完善基本医疗保险信息管理系统,利用智能监管系统对医疗服务监管指标统计数据实行实时动态管理,为各级人力资源社会保障局(社会事务局,下同)和定点医疗机构提供分析决策依据,并与定点医疗机构费用结算挂钩,推动定点医疗机构规范管理,参保人合理有序就医。
(二)加强对定点医疗机构医疗保险日常管理。
1.建立分级监控警戒线。
对定点医疗机构住院人次增长率、病种总分值超过监控警戒线(以职工身份参保人和城乡身份参保人住院人次增长率分别为10%、医保病种总分值增长10%作为监控警戒线。
今后监控警戒线可根据基本医疗保险管理实际情况需要,结合监控警戒线变化状况,经基金监管部门联席会议讨论确定后进行调整)时,社会保险经办机构要将其纳入重点监测管理对象,适时组织开展专项检查。
对就医频次每日3次及以上或个人门诊(含特定病种门诊)连续两日使用同种药品数量畸高累计金额超过2000元的,社会保险经办机构要将其纳入重点监控对象,跟踪分析其就医行为。
2.加强结算管理。
对定点医疗机构发生冒名顶替、虚假病历、挂名住院、分解住院、叠床住院、轻病住院、挂床住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的,社会保险经办机构可按协议规定,视其情节轻重,采取拒付违规费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施,加强对定点医疗机构结算管理。
三、规范基本医疗保险家庭病床和老年病区管理
(一)家庭病床建床。
1.建床时,责任医师或管床护士详细告知参保人(或家属)建床手续、服务内容、参保人及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等事项,发给家庭病床建床告知书,指导参保人(或家属)按规定办理建床手续,并签订家庭病床服务协议书。
2.责任医师或管床护士对参保人访视时,应详细询问建床参保人病情,进行必要的检查、诊断,合理制订治疗计划,并按规定做好病历记录。
3.申请建立家庭病床的参保人应具有良好的监护条件,即在建床期间至少指定一名监护人或委托监护人,并保持随时通讯联系。
参保人居住房间应安静明亮、通风良好,并保持环境和个人清洁卫生。
(二)家庭病床服务项目。
1.居民健康档案的建立、补充、完善和更新。
2.利用社区适宜技术进行医学健康照顾,包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。
条件允许并在严格采取了安全防范措施的前提下,可开展肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。
3.检查项目有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。
4.建立责任医师和管床护士家庭病床巡查制度。
5.居民健康管理,包括:
重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。
6.除上述外,其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。
(三)家庭病床治疗护理。
1.责任医师和管床护士应根据病情制定查床计划,建立医护联合工作机制,一般每周巡诊1-2次。
参保人病情需要或出现病情变化可增加巡诊次数。
必要时请上级医师、护士查床。
2.定期巡诊时应作必要的体检和适宜的辅助检查,提出诊断、治疗和护理意见,向参保人或家属交待注意事项,进行健康指导。
3.对新建床参保人,上级医师、护士应在3天内完成巡诊,并在病情变化或诊疗方案改变时及时巡诊。
上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。
4.管床护士根据医嘱执行相应治疗计划。
管床护士执行医嘱时,应严格遵守各项护理常规和操作规范,严格执行查对制度,严格遵循无菌操作原则,避免交叉感染和差错发生。
5.管床护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理。
(四)完善基本医疗保险家庭病床和老年病区管理。
1.完善家庭病床定点协议管理。
从2015年9月1日起,新申请家庭病床协议管理的定点医疗机构应是基本医疗保险定点医疗机构中经卫生行政管理部门批准设立的具有住院部管理能力的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)。
开展家庭病床服务的社区卫生服务中心(乡镇卫生院),应取得《医疗机构执业许可证》,符合城市社区卫生服务中心(乡镇卫生院)基本标准。
愿意为参保人提供家庭病床服务的医疗机构应向当地社会保险经办机构提出开设家庭病床申请,并提交该医疗机构建、撤床制度、查床制度、会诊制度、病历讨论制度、病历书写制度、护理制度、统计及病历保管制度和差错事故登记制度等资料,经当地社会保险经办机构现场验收、公示、协商谈判后签订服务协议,并报江门市社会保险基金管理局备案、公布。
2.完善家庭病床和老年病区配置及报备。
对经社会保险经办机构确定的家庭病床,家庭病床定点医疗机构应按规定配置,并实施“一医一护”专职管理,有条件的可增加责任护士的数目,家庭病床责任医师、管床护士名单及变动情况应及时向属地社会保险经办机构报备。
对经社会保险经办机构确定予以纳入的老年病区病床,定点医疗机构应按规定配置,并实施“一医二护”专职管理。
老年病区责任医师、管床护士名单及变动情况应及时报社会保险经办机构备案。
3.加强基本医疗保险家庭病床和老年病区结算管理。
(1)家庭病床方面。
家庭病床定点医疗机构为参保人办理家庭病床建床手续时,应对参保人进行生活能力评定,并填写《江门市基本医疗保险家庭病床日常生活能力评定量表》(详见附件1)。
每家家庭病床定点医疗机构纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算的床位数,按“一医一护”管理家庭病床数量不得超过15张。
家庭病床治疗终结,家庭病床定点医疗机构和参保人应当撤去家庭病床。
家庭病床治疗终结,参保人本人不服从撤去家庭病床,经医疗机构医疗技术鉴定小组(没有医疗技术鉴定小组的可由医务科)鉴定,确认治疗终结成立的,其所发生医疗费用从终结之日起由参保人个人自理。
家庭病床定点医疗机构未及时为符合撤床条件的参保人办理撤床的,经驻院医保代表探访发现后,报属地社会保险经办机构,从发现之日起发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付;
若家庭病床定点医疗机构有异议的,可提交医疗专家组进行会审(医疗专家组由各级社会保险经办机构负责组织3个或5个医疗专家组成,聘请医疗专家的费用可按规定在聘请医学专家费用中列支或纳入政府购买服务中)。
建床撤床一经社会保险经办机构审核后,以后若有变动需实时报社会保险经办机构备案,否则基金不予结算。
家庭病床定点医疗机构应按规定为家庭病床参保人建立完整的病历档案,因病施治,合理诊疗,参保人病情所需的用药不得推诿参保人到门诊或药店自行购药,不得将与参保人病情无关的检查治疗费用纳入统筹支付范围,严禁搭车开药或串换药品。
(2)老年病区方面。
定点医疗机构老年病区应为符合结算条件的参保人填写《江门市基本医疗保险老年病区日常生活能力评定量表》(详见附件2)并提出评价意见,报属地社会保险经办机构审批。
经社会保险经办机构同意后,方可将其医疗费用纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算。
定点医疗机构老年病区纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算的床位数,按“一医二护”管理老年病区病床数量不得超过12张,超过部分纳入普通住院按病种分值付费进行结算。
定点医疗机构未按上述要求配置纳入老年病区结算方式的床位或未报属地社会保险经办机构备案的老年病区床位,纳入普通住院按病种分值付费进行结算。
年度内,定点医疗机构可为入住老年病区的同一参保人纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算2次。
需增加次数的,由属地社会保险经办机构聘请3个或5个医疗专家组成医疗专家组(聘请医疗专家费用可按规定申请纳入政府购买服务)会审后方可增加结算次数。
未经批准的医疗费用,纳入普通住院按病种分值付费进行结算。
老年病区不得与老年托管中心、普通病区等混合管理。
混合管理的老年病区,不纳入基本医疗保险特定人群疾病住院治疗费用周期性结算。
驻院医保代表探访发现定点医疗机构未及时为符合停止老年病区结算方式条件的参保人办理出院手续的,经社会保险经办机构组织医疗专家核实,从发现之日起发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
4.强化基本医疗保险家庭病床和老年病区经办管理。
社会保险经办机构应加强辖区家庭病床定点医疗机构家庭病床和老年病区服务的监管,负责基本医疗保险家庭病床和老年病区的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈等工作;
制定基本医疗保险家庭病床和老年病区经办规程,建立家庭病床和老年病区质量监控评估机制,对家庭病床和老年病区服务质量、服务对象的满意度等定期评估;
建立家庭病床和老年病区服务信息管理制度,对建床、撤床情况进行登记和统计。
加强基本医疗保险家庭病床和老年病区宣传,建立相应投诉受理机制,根据参保人投诉举报等情况,加强对医疗服务质量方面的监督检查,检查情况纳入分级管理评分内容,对情节严重者暂停或取消其基本医疗保险服务协议。
四、违反医疗保险管理规定的处理
(一)明确定点医疗机构违反医疗保险管理规定的情形。
1.符合下列情况之一的,即视为冒名顶替住院:
(1)利用他人参保身份办理住院手续的;
(2)医护人员参与构成冒名顶替住院行为的;
(3)其他由基金监管部门联席会议认定属于冒名顶替住院行为的。
2.符合下列情况之一的,即视为虚假病历:
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