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8.首诊医师抢救急、危、重症病人,在病人稳定之前不得转院,因医院病床、设备和技术条件所限,须由二线医师亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的病人,须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述制度、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
2、三级医师查房制度
1.三级医师是反映主任(副主任医师)、主治医师、住院医师。
主治医师查房每天至少1次;
经治医师查房每天不得少于2次,上下午各1次;
查房应在上午进行;
查房时要严肃、认真、全面细致地检查病人体征,重视病人的主诉和思想活动,对病人要亲切、热情、避免有碍病人的评议和行为。
2.查房要做好充分的准备,查房过程要自上而下严格要求,上级医师(主任)查房前,经治医师要准备好病历、X光片、各种辅助检查报告资料及所需检查用器械。
保证病房整洁肃静,科主任大查房时,护士长要随同,了解、掌握全科医疗、护工作情况及征求患者对医疗、护理等各方面的意见。
3.上级医师查房时要发扬技术民主,充分重视各级医护人员意见,对病人的诊断、治疗问题经讨论意见不统一时,下级必须服从上级医师,按上级医师指示办。
4.各级医师查房时,均要检查病历质量,对整个诊疗做出评价,上级医师要指导下级医师按规定书写病历,对问题较多,质量较差病历,要责成下级医师修改或重写。
5、查房内容:
(1)经治医师(住院医师)查房:
观察一般状态,询问病情、查体、观察用药的疗效,有无药物不良反应,增减药物;
术后切口的恢复情况;
诊治的难点所在,上级医师查房重点请教的问题;
向患者及家属履行告知义务;
危重患者要向夜班医师交待清楚。
每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。
对急、危、重患者、新入院和术后患者,随时查房,发现和掌握病情变化,及时采取有效的诊断措施。
(2)主治医师查房:
与患者及家属有效沟通,系统了解患者的病情变化;
检查医嘱执行情况及治疗效果;
对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论,确定新方案;
检查病历,纠正下级医师病史采集的错误与不足;
对下级医师进行“三基”训练,查体操作等予以正确的示范;
决定患者出、转院问题,决定手术方案等;
结合病例,介绍有关疾病诊治的新进展。
新入院患者,主治医师必须在48小时内完成首次查房。
主治医师每周至少带医疗组查房2次。
节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。
查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具。
查房后,经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行,查房记录于12小时内完成。
主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
(3)副主任医师/主任医师查房:
要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;
决定重大手术及特殊检查及治疗;
抽查病案、医嘱、护理质量;
听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作;
开展三谈三讲(谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见);
还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。
对分管医疗组患者每周至少查房1次,固定时间,按时进行,对急危重患者,可随时查房。
查房前,经治医师整理病历,病程记录最少记录到查房前1天,各种检查结果置于病历中。
查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具,床头汇报病历,提出要解决的问题,对上级医师的查房意见认真记录。
查房后,上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,一般当日完成,特殊情况立即完成。
因客观原因不能执行上级医师医嘱时,必须向上级医师汇报,并在病程记录中记载原因。
查房记录于12小时内完成。
副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况,并逐级加盖印章,以明确责任。
(4)科主任查房:
科主任行政管理性查房,每周1次。
应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。
主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊,即全科查房。
(5)夜间查房(节假日值班查房):
值班医师接班后,对本科患者进行一次全面巡视,详阅交班记录。
重点抓住对急、危、重症的观察治疗,遇有病情变化时应迅速采取紧急措施。
值班医师处理有困难时,应及时请上级医师进行会诊,研究治疗意见。
对在值班期间所做的工作,应书写较为详细的病情记录、交班记录。
(6)对危、急、重症患者每日应查房数次,随时发现和掌握病情变化,及时采取有效的诊疗措施,并及时书写病程记录。
3、病例讨论制度
1.疑难病例讨论制度:
1.1入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应进行疑难病例讨论。
其目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。
由经治医师提出,科主任或主任(副主任)医师主持,有关人员参加,必要时可邀请有关科室人员参加,定期或不定期举行,每次可根据情况安排1例至数例的讨论。
1.2讨论前,事先应将讨论内容通知参加人员并预作准备,经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。
1.3讨论时,由经治医师报告病情,主治医师提出需要讨论解决的主要问题,并发表自己的分析意见,然后检查伤病员,与会者认真进行讨论,最后主任医师归纳总结,尽早明确诊断,提出治疗方案。
1.4讨论经过,由经治医师记录整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后,作为病程记录的一部分,纳入病案。
2.术前病例讨论制度:
2.1住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术),必须进行术前讨论。
讨论内容:
认证手术指征,确定手术方案,分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施,提出术后观察和护理要求等,确保手术的顺利完成。
2.2普通手术:
在手术组内医师间进行,由本组主任(副主任)医师决定即可。
2.3重大、疑难及新开展的手术,由科主任或主任(副主任)医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加,必要时请医务科人员参加,讨论情况记入病历。
2.4术前讨论:
重点为,诊断是否明确。
如未明确诊断时,先从诊断、鉴别诊断开始,作出诊断或印象诊断;
是否有手术指征,讲出指征的特点;
麻醉方法的选择;
术式的选择;
对术式困难的估计及对策(含备血);
术后管理(含护理)。
4、危重病人抢救制度
1.临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工,由科主任、护士长负责组织和指挥,参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救,遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急预案。
凡涉及法律纠纷,要及时上报医务科。
2.抢救器械及药品要力求齐全完备,专人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充。
值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法,做到常备不懈。
抢救室物品一般不外借,以保证应急使用。
3.参加抢救人员,必须坚守岗位,听从指挥。
医师未到前,护理人员应根据病情按照疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧、吸痰、测量血压,建立静脉通道,人工心肺复苏、配血、止血等,并及时向医师提供诊断依据。
4.严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治,必要时组织院内有关人员会诊救治。
5、严格执行交接班和查对制度,日夜应有专人负责,对病情、抢救经过及各种用药要详细交待,新用药的空安瓿,经两人核对方可弃去。
护理人员执行口头医嘱时间复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故。
6.各种抢救物品、器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用。
用过的药物安瓿,经查对后弃去,房间进行终末消毒。
7.及时向患者家属或单位讲明病情,以取得家属或单位的配合。
8.抢救结束,医护人员应做好抢救小结,并写出抢救记录,总结经验,改进工作。
5、查对制度
1.临床科室开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号);
执行医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查,服药、注射、处置前查,服药、注射处置后查;
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法);
清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用;
给药前,注意询问有无过敏史;
使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;
静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
给多种药物时,要注意配伍禁忌;
输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;
输血时须注意观察,保证安全。
2.手术室接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料;
实施麻醉前,麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经;
手术切皮前,实行“暂定”,由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术;
凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数;
除手术过程中神志清醒的患者外,应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
3.药房配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌,医师签名是否正确。
发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;
查对标签(药袋)与处方内容是否相符;
查对药品有无变质,是否超过有效期;
查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
4.检验科采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。
检验后,查对目的、结果。
发报告时,查对科别、病房。
5.医学影像科检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。
6.供应室准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
发器械包时,查对名称、消毒日期。
收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
7.特殊检查室(心电图、超声波等)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
发报告时查对科别、病房。
6、会诊制度
1.凡遇疑难病例,应及时申请会诊。
一般患者科室间会诊应在24小时内完成,院内急会诊时间小于10分钟。
2.科间会诊:
由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。
应邀医师一般要在两天内完成,并写会诊记录。
如需专科会诊的轻病员,可到专科检查。
3.急诊会诊:
由首诊医师或值班医师提出申请,被邀请的人员,必须随请随到。
4.科内会诊:
由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
5.院内会诊:
由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。
一般由申请
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