急性肠梗阻Word文档下载推荐.docx
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梗阻发生在空肠上段。
(2)低位梗阻:
梗阻发生在回肠末端和结肠。
4.按梗阻程度分二类
(1)完全性肠梗阻:
肠腔完全不通。
(2)不完全性肠梗阻:
仅肠腔部分不通。
5.按发展过程快慢分为
(1)急性肠梗阻(多见)。
(2)慢性肠梗阻(多为低位结肠梗阻)。
6.闭袢性肠梗阻
指一段肠袢两端完全阻塞者,最易发生肠壁坏死和穿孔。
如肠扭转、结肠肿瘤等
注意!
·
各类肠梗阻是在不断变化,可相互转变的。
如:
单纯性可转化为绞窄性,不完全性可转为完全性梗阻。
二、病理和病理生理变化
1.各类肠梗阻病理变化不完全一致,轻重各异
主要有肠膨胀,梗阻部位越低,肠膨胀越明显。
严重时肠绞窄坏死、穿孔。
急性单纯性机械性完全性肠梗阻
1.梗阻部位以上:
肠蠕动增强,液体、气体积聚,肠管扩张、膨胀,可使管壁血运发生障碍,有血性渗出物。
2.梗阻部位:
绞窄、穿孔,并形成急性腹膜炎。
3.梗阻部位以下:
肠管空虚、瘪陷或仅存少量粪便。
真正理解:
从暗红—出血点—紫黑的过程
急性完全性肠梗阻时,肠管迅速膨胀,肠壁变薄,肠腔压力不断升高,使肠壁发生血运障碍
如何记忆?
就像在手指头中间系上一根线一样!
麻痹性肠梗阻:
全肠管扩张。
慢性肠梗阻:
多为不完全性梗阻,肠壁可代偿性肥厚。
腹部视诊:
扩大的肠型和肠蠕动波。
急性是变薄,为什么慢性变厚了呢?
答:
慢性梗阻发生后,梗阻部位上方肠蠕动长期增强,肠壁代偿性肥厚。
2.全身病理生理变化
①体液丢失
②感染和中毒
③休克
④呼吸循环功能障碍
(1)体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱:
正常人消化道每日有8000ml分泌液,绝大部分被再吸收,仅100~200ml随粪便排出。
肠梗阻后:
①因不能进食,呕吐,液体及电解质大量丢失,高位肠梗阻为甚;
②低位梗阻时,肠液不能被吸收而潴留肠腔内,等于丢失;
③肠管过度膨胀,肠壁水肿,使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出;
④如肠绞窄存在丢失更大量血液。
上述均导致不同程度血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调
表现为脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等。
重要:
梗阻部位不同,电解质紊乱不同
(2)感染和中毒:
梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖,产生多种强烈的毒素
肠壁血运障碍时,细菌和毒素从肠内移位至腹腔,引起严重腹膜炎和感染、中毒等全身中毒症状。
流水不腐,户枢不蠹
(3)休克:
体液丢失、电解质丢失、酸碱平衡紊乱、感染、中毒可引起休克。
肠绞窄、坏死、穿孔和感染时,可致肾衰竭、呼吸循环衰竭死亡。
(4)呼吸循环功能障碍:
腹胀使腹压增高,导致
①膈肌上升,腹式呼吸减弱,影响肺内气体交换,影响呼吸功能
②妨碍下腔静脉回流,致循环障碍。
三、临床表现
1.症状 痛、吐、胀、闭为共同的表现。
(1)腹痛:
机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛,伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动,并受阻于某一部位。
腹痛间歇期缩短或剧烈持续性腹痛提示绞窄性肠梗阻。
麻痹性肠梗阻为:
胀痛。
(2)呕吐:
早期呕吐为反射性,吐出物为食物或胃液,进食即吐。
呕吐频率与吐出物性质随梗阻部位高低而有所不同。
①梗阻部位愈高,呕吐出现愈早、愈频,吐出物为胃十二指肠内容;
②低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物可为粪性。
结直肠梗阻很晚才出现呕吐。
③肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性。
④麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。
(3)腹胀:
程度与梗阻部位有关。
①高位肠梗阻:
腹胀不明显
②低位及麻痹性肠梗阻:
全腹性腹胀显著
③结肠闭袢性肠梗阻:
腹周膨胀显著。
(4)停止排便排气:
①完全性肠梗阻病人多不再排便排气
②早期或高位肠梗阻,可自行或灌肠后,有残存粪便和气体排出
2.体检:
机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。
单纯性和绞窄性肠梗阻不同。
机械性
麻痹性
视
肠型和蠕动波;
肠扭转时腹胀多不均匀
腹胀均匀
触
绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征;
单纯性没有。
叩
绞窄性肠梗阻时,移动性浊音可阳性。
听
肠鸣音亢进、气过水音或金属音。
肠鸣音减弱或消失。
3.实验室检查
(1)包括血、尿常规、血气分析和血生化。
(2)单纯性肠梗阻早期,变化不明显。
(3)病情发展,可有血液浓缩、白细胞计数和中性粒细胞比例增高(绞窄性肠梗阻)、水电解质酸碱平衡失调。
(4)呕吐物和大便作潜血试验,阳性者考虑肠管有血运障碍。
4.X线检查
立位或侧卧位透视或平片
肠梗阻发生4~6小时可见多数液气平面。
(无此不能排除肠梗阻!
!
)
1.空肠黏膜环状皱襞可显示鱼肋骨剌状,而回肠黏膜无此征象
2.结肠梗阻,胀气时显示有结肠袋形。
3.疑有肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时应作钡灌肠造影或CT以协助诊断。
四、诊断和各型肠梗阻的特点
必须辨明6个问题!
YES/NO?
单纯性/绞窄性?
(极为重要!
机械性/动力性?
高位/低位?
完全性/不完全性?
WHY?
1.YES/NO?
a.根据四大症状和腹部肠型、蠕动波等一般可做出诊断
b.X线有帮助
c.绞窄性肠梗阻早期需与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎混淆,甚至误诊为一般肠痉挛
2.单纯性/绞窄性?
必须牢记!
下列情况,考虑绞窄性可能:
(1)发病急骤,腹痛剧烈,起始即为持续性或由阵发性转为持续性,呕吐出现早、重、频。
(2)进展快,早期出现休克,抗休克治疗后改善不明显。
(3)有明显腹膜刺激征和全身炎性反应(体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。
(4)腹胀不对称,局部有隆起或触及有压通的肿块(孤立胀大肠袢)
(5)血性的呕吐物、胃肠减压抽出液、黏液便和腹腔穿刺液。
(6)积极非手术治疗无效。
(7)腹部X线片示孤立、突出胀大的肠袢,不随时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影;
或肠间隙增宽,提示有腹腔积液。
原创记忆口诀(绞窄性肠梗阻的特征)
3.机械性/动力性?
机械性肠梗阻
麻痹性肠梗阻
腹痛
阵发性绞痛,绞窄时为持续性剧痛
持续性胀痛,较轻
呕吐
明显(除结肠梗阻外)
不明显
腹胀
除低位结肠梗阻外,可不明显
显著,全腹
肠鸣音
亢进
减弱、消失
X线
梗阻近端部分肠管胀气,液平
大、小肠均完全扩张
4.高位/低位?
高位:
特点是呕吐发生早而频,腹胀不明显;
低位:
特点是腹胀明显,呕吐发生晚而少。
表2-11-2 高位与低位肠梗阻的鉴别
高位
低位
腹痛部位
中上腹
中下腹
早、频
晚、少或无
呕吐物
多为胃内容
可吐粪性物
明显
X线检查
无明显液平
有多个液平、阶梯状
5.完全性/不完全性?
完全性
不完全性
吐
频
轻
胀
明显(低位)
闭
完全没有排气
可有
梗阻以上明显充气扩张;
梗阻以下无气体
充气扩张不明显;
梗阻以下仍有气体
6.WHY?
粘连性肠梗阻最常见:
既往腹部手术、损伤或炎症史
嵌顿疝或绞窄性腹外疝也是常见的原因
结肠梗阻:
多系肿瘤所致
新生婴儿:
肠道先天性畸形多见
2岁以内小儿,肠套叠多见
儿童:
蛔虫团
老年人:
肿瘤、粪块堵塞
零碎知识点要留心!
关于肠套叠
五、治疗
原则:
(非常重要!
①纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化
②解除肠梗阻
1.基础疗法
无论非手术或手术治疗均需要!
(1)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡:
极重要!
早期:
根据不同类型肠梗阻补充液体及电解质;
晚期和绞窄性肠梗阻:
还需输血浆、全血或血浆代用品。
(2)胃肠减压:
吸出胃肠道内的气体和液体,减轻腹胀,降低肠腔内压力,改善肠壁血液循环,减轻腹胀和毒素吸收。
(3)防治感染和中毒:
一般单纯性肠梗阻:
可不应用;
肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻:
应用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。
(4)对症处理:
镇静、解痉、止痛(应遵循急腹症治疗原则)等。
2.解除梗阻
(1)非手术治疗
1)适应证:
①单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻;
②麻痹性或痉挛性肠梗阻;
③炎症性不完全性肠梗阻;
④蛔虫或粪块所致肠梗阻;
⑤肠套叠早期。
2)方法:
主要同基础疗法。
根据不同肠梗阻病因加用生植物油(蛔虫)、低压灌肠(麻痹性肠梗阻;
肠套叠)、中医中药治疗、腹部按摩等。
如治疗过程中症状、体征无好转或反有加重、有绞窄危险时应转手术治疗。
(2)手术治疗:
原则和目的:
解除梗阻或恢复肠腔的通畅。
①绞窄性肠梗阻;
②肿瘤引起的肠梗阻;
③先天性畸形引起的肠梗阻;
④非手术治疗无效者。
根据梗阻病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术方式:
①解除梗阻原因:
粘连松解术;
肠套叠、肠扭转复位术;
肠切开取异物术。
②肠切除肠吻合术:
适应症:
肠管肿瘤、炎性狭窄及局部肠袢失活坏死等。
判断肠管已无生机的指标(非常重要!
①肠壁已呈黑色并塌陷;
②肠壁失去张力和蠕动能力,肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应;
③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。
两种特殊情况的处理
如有可疑,用等渗盐水纱布热敷等措施,观察10-30分钟,仍无好转,说明肠管已无生机应手术切除。
如肠管生机一时难以判定,特别当病变肠管过长,切除后易导致“短肠综合征”者,则将其回纳入腹腔,18-24小时后再次剖腹探查术。
③短路手术:
梗阻原因
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