《原发性肝癌规范化诊治专家共识》Word文档下载推荐.docx
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因此,肝癌严重威胁我国人民健康和生命。
为了推动我国临床肿瘤学事业的发展,提高肝癌多学科规范化综合治疗和研究水平,积极学习和应用国内、外的符合循证医学原则的高级别证据,制订符合我国国情的肝癌临床实践指南,中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝癌学组共同发起,组织多学科专家参与,制订了本《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。
2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日,先后在上海召开了三次专家共识研讨会。
会议由叶胜龙教授和秦叔逵教授共同主持,吴孟超院士、汤钊猷院士、孙燕院士和管忠震教授亲临指导,国内肝癌诊治领域的60多位著名专家出席会议。
会上,专家们系统地复习了当前肝癌的国际指南与共识,讨论了肝癌的诊断、手术治疗(肝切除与肝移植)、介入治疗、局部消融治疗(主要包括射频消融、微波消融和高强度聚焦超声治疗)、放射治疗、生物治疗、分子靶向治疗、系统化疗以及中医药治疗等一系列问题。
各位专家认真准备、积极参与,基于尊重循证医学证据的原则,与国际上的诊治理念接轨,特别是针对我国肝癌诊治的现状和发展,大家各抒己见、集思广益,提出了许多良好的建议。
会后,由部分专家执笔,广泛征求意见,反复多次修改,最终形成了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。
2对国际肝细胞癌诊疗指南与共识的评价
由于肝癌中大多数是肝细胞癌(HCC),临床处理涉及内科、外科、介入、放疗、中医科和医学影像学等诸多学科,因此对于肝癌规范化诊治需要多学科专家共同讨论制订,以便为患者在确诊后选择最适合的首选治疗和综合治疗措施。
目前国际上已有可供借鉴和参考的肝癌治疗指南,主要包括:
①美国国立综合癌症网络(NCCN)肝癌临床实践指南;
②美国肝病研究学会(AASLD)HCC临床治疗指南;
③英国胃肠病学会(BSG)治疗指南;
④美国外科学院(ACS)制定的共识。
肝细胞癌的分期
对于HCC的分期,在AASLD、ACS和NCCN的指南中并不统一,侧重点也不尽相同。
NCCN采用的TNM分期方式在国际上最为规范,但被认可程度却较低,原因在于:
①对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯,在治疗前(特别是手术前)难以准确判断;
②治疗HCC非常强调肝功能代偿,而TNM分期并没有说明患者肝功能状况;
③各版TNM分期的变化较大,难以比较和评价。
AASLD采用的是巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,并且具有循证医学高级别证据的支持,目前全球范围比较公认而广泛采用。
肝细胞癌的监测和筛查
上述四项国际指南都十分强调肝细胞癌的早期筛查和早期监测,均以循证医学证据作为依据,可信度较高。
对筛查指标的看法比较一致,主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查两项。
对于≥35岁的男性、具有乙肝病毒(HBV)和(或)丙肝病毒(HCV)感染、嗜酒的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。
对AFP>
400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者,应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤;
如能排除,应进行CT和(或)磁共振成像(MRI)等检查。
如AFP出现升高但并未达到诊断水平,除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外,还应密切追踪AFP的动态变化,将超声检查间隔缩短至1~2个月,需要时进行CT和(或)MRI检查。
若高度怀疑肝癌,则建议进行数字减影血管造影(DSA)肝动脉碘油造影检查。
肝细胞癌的诊断
HCC的诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。
诊断方法包括血清肿瘤标志物AFP检测、影像学检查(包括超声、CT、MRI和DSA等)以及病理组织学检查(主要是肝组织活检)。
BSG指南提出,对于有肝硬化的患者,首先应确定肝硬化的存在,随后以占位大小2cm为界限开始诊断流程;
而对于非肝硬化患者,则以AFP水平来引导诊断的流程。
在国际上,目前应用AASLD的诊断流程较多,以占位<1cm、1~2cm和>2cm,对肿物和诊断流程进行区分,着重强调早期诊断。
肝细胞癌的治疗
ACS的共识指出,HCC的治疗目标包括:
①治愈,②局部控制肿瘤,为移植作准备,③局部控制肿瘤,开展姑息治疗。
提高生活质量也是重要的治疗目标之一。
治疗方法大致包括手术治疗(肝切除术、肝移植和姑息治疗手术)、非手术治疗(局部治疗、动脉化疗栓塞、化疗、放疗、生物治疗和分子靶向治疗)以及其他治疗方法(包括参加临床研究)。
NCCN强调,在遵循循证医学的基础上与时俱进,其2008版治疗指南已引入了近两年来肝癌治疗领域的突破性进展,即将分子靶向治疗药物索拉非尼列为不能手术和晚期HCC患者的标准治疗选择之一。
参与执笔杨秉辉、丛文铭、周晓军、陈孝平、杨甲梅、樊嘉、王建华、杨仁杰、李槐、蒋国、曾昭冲、陈敏华、陈敏山、梁萍、吕明德、罗荣城、刘鲁明、秦叔逵、叶胜龙等
整理叶胜龙、秦叔逵
审阅吴孟超、汤钊猷、孙燕、管忠震
3原发性肝癌的诊断肝癌的早期诊断
肝癌的早期诊断
原发性肝癌(PLC,以下简称肝癌)的早期诊断至关重要。
从20世纪70~80年代起,由于血清甲胎蛋白(AFP)、实时超声显像和CT的逐步普及和广泛应用,大大促进了肝癌的早期诊断。
由于早期诊断率明显提高,手术切除率随之提高,预后亦获得明显改善,肝癌的诊断,尤其是早期诊断,是临床诊疗和预后的关键。
就早期诊断而言,对于患者的肝病背景应予充分重视。
我国95%的肝癌患者具有乙肝病毒(HBV)感染的背景,10%有丙肝病毒(HCV)感染背景,还有部分患者HBV和HCV重叠感染。
对下列危险人群应特别加以关注:
中老年男性中HBV载量高者、HCV感染者、HBV和HCV重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。
此类人群在35~40岁后,每6个月应定期进行筛查(包括血清AFP检测和肝脏超声检查);
当出现AFP升高或肝区“占位性病变”时,应立即进入诊断流程,严密观察,力争早期作出诊断。
肝癌的实验室诊断方法
目前,在我国肝癌的定性诊断仍以检测血清AFP为主,应高度重视:
1.在我国,60%以上肝癌病例的血清AFP>
400μg/L;
2.目前还没有其他肿瘤标志物的特异性可与AFP相媲美;
3.AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。
肝癌的影像学诊断方法
近年来,医学影像学检查手段的进步明显,为临床上肝癌的“四定”(定位、定性、定量、定期)和制定治疗方案提供了可靠的依据。
超声检查
超声检查为非侵入性检查,对人体组织无任何不良影响,其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及,可用于肝癌的普查和治疗后随访。
实时超声造影对于小肝癌的鉴别诊断具有重要的临床价值,常用于肝癌的早期发现和诊断,对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值,而术中超声直接在开腹后的肝脏表面探查,避免了超声衰减和腹壁、肋骨的干扰,可发现术前CT、超声检查皆未发现的肝内小病灶。
但是,超声检查容易受到检查者经验、手法和细致程度的影响。
多层螺旋CT
CT的分辨率远远高于超声,图像清晰而稳定,能全面客观地反映肝癌的特性,用于肝癌常规诊断检查和治疗后的随访检查。
CT有以下方面的优势:
CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及与肝内管道的关系;
对门静脉、肝静脉和下腔静脉是否有癌栓,肝门和腹腔淋巴结是否有转移,肝癌是否侵犯邻近组织器官都有重要的诊断价值;
还可通过显示肝脏的外形、脾脏的大小以及有无腹水来判断肝硬化的轻重,因此CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。
特别是CT动态增强扫描可以显著提高小肝癌的检出率;
肝动脉碘油栓塞3~4周后进行CT扫描也能有效发现小肝癌病灶。
磁共振成像(MRI)
MRI具有很高的组织分辨率和多参数、多方位成像等特点,而且无辐射影响,因此MRI是继CT之后的又一高效而无创伤性的肝癌检查诊断方法。
应用肝脏特异性MRI造影剂能够提高小肝癌检出率,对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别亦有较大帮助;
另外,对于肝癌患者肝动脉化疗栓塞(TACE)疗效的跟踪观察,MRI较CT有更高的临床价值,对肝内小病灶的检出、血管的情况以及肿瘤内结构及其坏死状况等的显示有独到之处,可以作为CT检查的重要补充。
正电子发射计算机断层扫描(PET)-CT
PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统,既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息,又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位,并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况,达到早期发现病灶的目的,同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。
选择性肝动脉造影
选择性肝动脉造影是侵入性检查,同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用,可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况,选择性肝动脉造影适用于其他检查后仍未能确诊的患者。
肝细胞癌“五大型六亚型”:
1.弥漫型,小癌结节弥漫分布全肝;
2.巨块型,瘤体直径大于10cm;
3.块状型,瘤体直径在5~10cm之间,根据肿块数量和形态,又分为单块型、融合块状型、多块状型;
4.结节型,瘤体直径在3~5cm之间,根据结节数量和形态,又可分为单结节型、融合结节型、多结节型;
5.小癌型:
瘤体直径小于3cm。
dmondson-Steiner分级法:
Ⅰ级:
癌细胞呈高分化状态,核/质比接近正常;
Ⅱ级:
癌细胞中度分化,但核/质比增加,核染色更深;
Ⅲ级:
癌细胞分化较差,核/质比更高,核异质明显,核分裂多见;
Ⅳ级:
癌细胞分化最差,胞质少,核染色质浓染,细胞形状极不规则,排列松散。
(注:
图片由第二军医大学东方肝胆外科医院病理科丛文铭提供)
肝癌的病理诊断
病理学检查是诊断原发性肝癌的金标准,但仍需特别重视结合临床。
肝癌病理组织学主要分为肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(ICC)和混合性肝癌三种类型。
纤维板层癌是HCC的一种特殊类型,常见于青少年,多不伴肝硬化,生长缓慢,预后较好。
鉴于HCC与ICC在发病机制、生物学特性、临床表现、治疗方法和预后等方面有所不同,应注意鉴别,分别制定相应的诊疗规范。
主要诊断依据如下:
1.HCC以梁索状排列多见,癌细胞呈多边形,细胞质嗜酸性,细胞核圆形,梁索间衬覆血窦,但也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型,如常见的假腺管结构等,需要仔细鉴别诊断。
代表性免疫组化染色:
肝细胞抗原(H
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