08第八章 大肠癌Word格式.docx
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”《外科正宗·
脏毒论》指出:
“蕴毒结于脏腑,火热流注肛门,结而为肿,其患痛连小腹,肛门坠重,二便乖违,或泻或秘,肛门内蚀,串烂经络,污水流通大孔,无奈饮食不餐,作渴之甚,凡犯此末得见其有生。
”
[病因病理]
(一)西医病因病理
1﹑病因大肠癌的病因至今尚未完全清楚,目前认为主要与下列因素有关:
(1)大肠息肉(腺瘤性息肉)一般认为绝大部分大肠癌均起源于腺瘤,故将腺瘤样息肉看作是癌前病变。
一般腺瘤越大、形态越不规则、绒毛含量越高、上皮异型增生越重,癌变机会越大。
从形态学上可见到增生、腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体改变。
(2)炎症性肠病国外报道,溃疡性结肠炎的大肠癌发生率为普通人群的5~10倍,多见于幼年起病、病变范围广而病程长者,其癌变特点是发生于扁平黏膜,恶性程度高。
克罗恩病(Crohn’sdisease)有结肠、直肠受累者也可发生癌变。
此外,有报道胆囊切除术后大肠癌发病率增高,认为与次级胆酸进人大肠增加有关。
(3)血吸虫病我国南方血吸虫病流行区12个省市流行病学调查表明,血吸虫病发病率与大肠癌标准化死亡率之间有显著正相关,推测为血吸虫卵沉积在结肠黏膜下引起慢性炎症和息肉样增生,诱发癌变。
血吸虫病诱发的大肠癌发病年龄较轻,好发于虫卵沉积较多的直肠、乙状结肠部。
(4)环境与饮食方式中国和日本人大肠癌的发病率虽明显低于美国人,但移民到美国的第一代即见大肠癌发病率上升,第二代已接近美国人的发病率。
由此可见大肠癌的发病和环境、生活习惯,尤其是饮食方式有关。
一般认为高脂肪食谱与食物纤维不足是主要发病原因,高脂肪饮食特别是含有饱和脂肪酸的饮食,可促进肝中胆固醇和胆酸的合成,而进入肠腔增加,经结肠的细菌作用使之转变成胆固醇代谢物及次级胆酸,有致癌作用。
食物纤维具有吸收水分性能,可增加粪便量,稀释肠内残留物浓度,并因缩短粪便通过大肠的时间而减少致癌物质和大肠教膜接触的机会;
反之,食物纤维不足即成为大肠癌的发病因素之一。
(5)遗传因素近年来对大肠癌的遗传因素有了进一步了解。
从遗传学观点,可将大肠癌分为遗传性(家族性)和非遗传性(散发性)两类。
前者如家族性结肠息肉综合征和家庭遗传性非息肉病大肠癌,后者主要是由环境因素引起基因突变。
2.病理
(1)发生部位我国大肠癌发生部位约半致以上位于直肠(比欧美为高),1/5位于乙状结肠,其余依次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。
但近年来国内外资料均提示,右半结肠癌发病率有所增高而直肠癌发病率下降,这一倾向可能与饮食及生活习惯改变有关。
(2)大体形态分型’
1)早期大肠癌:
肿瘤局限于大肠黏膜及黏膜下层,分以下三型:
①息肉隆起型(Ⅰ型):
肿瘤向肠黏膜表面突出形成有蒂、短蒂或广基型之隆起,故又可分为有蒂型(Ⅰp)、亚蒂型(Ⅰs)及广基型;
②扁平隆起型(Ⅱ型):
肿瘤呈分币状微隆起于黏膜表面;
③扁平隆起伴溃疡型(Ⅲ型):
肉眼观如小盘状,中央微凹形成溃疡,边缘略隆。
其中以Ip型最常见,其次为Ⅰs型。
2)进展期大肠癌:
肿瘤侵入固有肌层者,可分为四大类型:
①隆起型:
肿瘤主体向肠腔突人,呈结节状、息肉状或菜花状隆起,表面糜烂或小溃疡,境界清楚,有蒂或广基。
②溃疡型:
肿瘤表面形成较深的溃疡,底部深达肌层或浆膜层。
边缘呈堤围状隆起,与周围肠黏膜境界较清者称单纯溃疡型:
而边缘呈浸润生长者称浸润溃疡型。
③浸润型:
肿瘤向肠壁内弥漫浸润,常累及肠壁大部或全周,肠壁局部增厚但表面无明显溃疡或隆起,因纤维组织增生收缩,肠管形成环形狭窄。
④胶样型:
肿瘤外观呈现半透明胶冻状,质软,肿瘤界限不清,镜下多为黏液腺癌或印戒细胞癌。
(3)组织学分类绝大多数为腺癌,约占80%~90%,其中以管状腺癌最多见,其次为黏液腺癌、乳头状腺癌,其他类型有印戒细胞癌、鳞癌、未分化癌等,但均少见。
大肠癌分化程度可分为三级。
Ⅰ级(高分化):
乳头状腺癌及高分化管状腺癌;
Ⅱ级(中分化):
中分化管状腺癌或黏液腺癌;
Ⅲ级(低分化):
低分化管状腺癌、印戒细胞癌及末分化癌。
癌细胞分化程度高则病程长,转移较迟,反之则病程进展快。
(4)浸润与转移
1)直接蔓延:
肠壁的癌浸润可直接蔓延到邻近组织或器官,如膀胱、子宫、输尿管、小肠、肠系膜、腹膜、腹膜后等处,并可形成癌性腹水或内瘘。
脱落的癌细胞可种植到所接触的组织,如手术的肠吻合或皮肤切口处。
2)淋巴道转移:
先转移到结肠旁淋巴结,然后至肠系膜血管周围淋巴结及肠系膜根部淋巴结。
淋巴结转移不一定呈现连续性,可为跳跃式,因此手术中应广泛清扫有关部位的淋巴结,以减少术后复发机会。
大肠癌晚期常有直肠前凹、腹股沟或锁骨上淋巴结转移。
3)血行转移:
癌栓易通过门静脉转移到肝,也可经体循环转移到肺、脑、肾、骨及肾上腺等处。
(二)中医病因病机
中医学认为,大肠癌的形成多因正气内虚,复加饮食不节、情志不遂,使脾胃升降失调,气机不畅,痰浊内生,痰瘀交结,痹阻大肠,日久邪毒结聚而成瘤块。
在病变过程中,本病往往表现为本虚标实,初期以邪实为主,后期则多见正虚或虚实夹杂。
1.精神抑郁,肝气郁结在正常情况下,气在全身运行,无处不到。
寒热温凉失调、情志抑郁,以及痰饮、湿浊、瘀血、宿食等,均可影响气的正常运行,引起气机紊乱,气滞则血瘀,日久不解,痰血长期蕴结不散,遂成肿块。
2.饮食不节,湿热毒邪内结醉饮无时,恣食肥腻,或久坐湿地,寒温失节,湿邪侵入肠道,停留滞着久则化热、酿毒,湿毒凝聚肠道,热毒蕴结于脏腑,毒结日久不化而成肿块。
3.正气虚弱,瘀血内阻慢性肠道疾病,久治不愈,脾胃损伤,运化失司,肾亏正气虚弱,使火毒、湿邪、瘀血、气滞胶结不化,正虚又难以祛邪,久而久之胶结成肠道恶性肿瘤。
在临床上经常是几种因素相互交叉出现,相互联系,虚实夹杂。
但其主要病机是湿热、火毒、瘀血为标,脾虚、肾亏、正气不足为本,二者互为因果,由虚而致积,因积而益虚,久则积渐大而体更虚,治疗难以速效。
临床表现]
(一)症状
1.排便习惯与粪便性状改变临床常以血便为突出表现,或有痢疾样脓血便,里急后重;
有时表现为顽固性便秘;
大便形状变细;
也可表现为腹泻与糊状大便,或腹泻与便秘交替,粪质无明显黏液脓血。
2.腹痛当肿瘤浸润肠壁时,可引起隐痛。
一般右侧大肠癌,表现为右腹钝痛,或同时涉及右上腹、中上腹;
左侧大肠癌常并发肠梗阻,多表现为腹部绞痛,伴有腹胀、肠鸣、便秘、排便困难等。
晚期病人常有腰骶部持续性疼痛。
3.全身情况可出现进行性贫血、低热。
晚期病人有进行性消瘦、恶病质、黄疽和腹水等。
左右大肠癌临床症状多有不同。
右侧大肠癌可见肠功能紊乱、腹钝痛、粪便糊状、隐血阳性、右腹肿块、贫血;
左侧大肠癌可见肠梗阻、腹胀、腹绞痛、粪便形状变细、血便或脓血便,直肠指诊多可扪及肿块。
大肠癌并发症多见于晚期,主要有肠梗阻、肠出血或穿孔、化脓性腹膜炎、结肠周围脓肿、直肠膀胱瘘、腹水等。
(二)体征
1.腹部肿块盲肠、升结肠、结肠肝区癌的肿块分别位于右下、右中、右上腹;
横结肠癌的肿块可在脐周扪及。
肿块质坚、大小不等、表面呈结节感,一般可推动,但至后期则固定。
2.盲肠肿块多经直肠指诊发现,质地坚硬,表面呈结节,有肠腔狭窄。
直肠指诊可检出低位直肠癌、肛管癌。
3.腹水癌瘤侵入浆膜层时,癌细胞可脱落进人腹膜腔,种植于腹膜间,当腹膜广泛种植时,可出现腹水。
[实验室检查]
1.病理学检查详见病因病理部分o
2.粪便隐血检查大肠癌早期多无明显的症状及体征,对原因不明缺铁性贫血或原因不明的腹痛,粪便隐血试验呈持续阳性者,应考虑大肠癌的可能。
粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性,但方法简便易行,可作为普查筛检或早期诊断的线索。
应用抗人血红蛋白抗体免疫法做隐血试验,不受食物中动物血或铁剂等药物干扰,可减少假阳性结果,只有结肠癌(许多是溃疡型)出现管腔内出血时才有可能被大便隐血试验检出。
20%~30%的大肠癌患者大便隐血试验阴性,不到1/3的息肉病患者的大便中查到隐血。
3.肿瘤标志物血清CEA对本病的诊断不具有特异性,目前临床主要应用于以下两个方面:
⑴大肠癌预后术前CEA水平增高的病人,不但表示病变范围较广,亦表示术后预后较差,是进行综合辅助治疗的指征;
术前CEA水平升高者一般在术后1个月内下降至正常,逾期不降者应疑有残瘤存在。
(2)监测复发术前CEA水平升高者,可于术后每4~8周定期监测CEA水平,持续2~3年,然后每2~3个月测定一次至5年末。
对术后已下降至正常而又再次升高者,尤其是进行性上升较快者,往往高度提示有复发的可能。
CAl9—9虽然不如CEA敏感,但诊断疾病复发的特异性却比较高。
通过CAl9—9的检测还可以检出生存率较低的淋巴结阳性的大肠癌患者
[其他检查]
1.内镜检查结肠镜、直肠镜检查是确诊大肠癌最好的方法,通过肠镜可在直视下做活检病理诊断。
纤维结肠镜和直肠、乙状结肠镜等可根据怀疑的肿瘤部位来选择。
据国内资料,至少半数大肠癌是分布在距肛门25cm的距离内,此段距离是乙状结肠镜长度所能够达到的范围。
所以,一次认真的乙状结肠镜检查可以解决半数大肠癌病人的问题,检查方法比较简单,仅需清洁下段大肠,同时可取活检。
乙状结肠镜检查的主要并发症是肠穿孔,其发生率约为0.1%,多发生在直肠乙状结肠交界处的成角部位,检查时需注意,不要盲目进镜过深。
纤维结肠镜检查能对大肠黏膜做广泛直视下观察,并能做电灼及采取活体组织检查,或冲刷做脱落细胞学检查。
检查前需做彻底的肠道清洁准备,其优点是可以弥补钡灌肠X线的不足,并对同时多发的病变和较小的病变有价值。
纤维结肠镜检查最常见的合并症是穿孔和出血,据美国内镜协会的资料,其穿孔发生率为0.2%~0.3%,出血发生率为0.07%~0.1%。
肠镜检查也有一定局限性,在遇到其他原因或肿瘤所致的肠腔狭窄时,即不能继续进镜,有可能遗漏狭窄部位以上的多发肿瘤。
因此在肠镜确诊肿瘤后,特别是在直肠和左半结肠癌管腔有狭窄而不能检查全结肠时,应辅以钡灌肠。
此外,结、直肠癌有5%~10%为多发癌,且术后可发生第二处原发大肠癌(异时癌),手术时可能漏掉同时存在的第二外癌,故术后3。
6个月即应行首次结肠镜检查。
2.X线检查钡灌肠X线和气钡对比造影是常用的诊断方法。
检查前清洁肠道,对于距肛门5cm以上的结肠癌有重要的诊断意义,对直肠癌的诊断价值较小。
此技术可清晰显示肠黏的肿物、溃疡和狭窄等病变,但小于0.5cm的息肉有可能漏诊。
结肠癌的X线表现一般为钡剂的充盈缺损﹑边缘不整齐、龛影﹑肠壁僵硬、黏膜破坏﹑肠管狭窄等。
钡灌肠检查的诊断准确率较高,但容易发生假阴性,其部位多是盲肠、脾曲及乙状结肠的悬垂部。
必须强调,钡灌肠检查的假阴性常是造成治疗延误的重要原因之一。
3.B超、CT检查B超检查可帮助发现大肠癌有无肝转移和腹腔淋巴结转移的情况。
直肠内的B型超声,可测出肿瘤的范围及侵犯邻近脏器如膀
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