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四川工商职业技术学院教务处制
1.摘要————————————————————3
2.纵观《致命的交汇点》————————————3
3.事故调查——————————————————3
——————————————————4
4.空难原因分析————————————————4
1.1总分析—————————————————4
1.2细节分析————————————————5
1.2.1侥幸心理分析————————————5
1.2.2习惯心理分析————————————5
5.解决问题——————————————————5
——————————————————6
6.致谢————————————————————6
7.参考文献——————————————————6
论引发空难的人为因素
指导老师:
李霞
四川工商职业技术学院管理工程系,都江堰,611830
摘要:
本文主要针对观看《致命的交汇点》后,所引发的感想。
其实这些工作中的失误往往不是因为“十恶不赦”
的错误引起的,而是轻视小事,责任心不强,经验主义严重等等造成的结果。
由此看来,工作中无小事,强烈的责任心体现的是一种职业素养,我们每一个人都应把重视细节当成一种习惯,把责任心当成是自己的生活态度,这样才能把工作做好,才能做到问心无愧。
关键词:
人为因素责任心细节
一、纵观《致命的交汇点》
《致命的交汇点》这部故事片中描述了国际航空实践中因为在人为操作失误而导致的航空事故,故事取材于过去真实发生的航空事故,影片以情景再现结合影视化的手法加以演绎,内容丰富生动,情节扣人心弦,结局发人深省。
因为它让我们身临其境的感受了一场悲剧的发生。
看完故事片后,我在震撼和冲击之余发现,其实往往事故的原因是那么简单,仅仅是一些微不足道的小举动或是习惯性的思维便导致了一场惨绝人寰的悲剧发生,而这些灾难的结局本来是完全可以避免的。
此时,我不禁在伤感的同时又感到格外的惋惜,为什么他们就不能谨小慎微,仔细认真的去对待他们的工作呢?
这是前车之鉴啊!
也许我们现在更应该做的是——从伤感和惋惜中去学到些什么。
二、事故调查
事发当晚苏黎士空中管制中心只有皮特·
尼尔森一名空管员指挥着这一空域的往来航班。
而其它的空
管员在另外一个屋子里面休息,这是不符合规定的,但空管员们这一习惯性行为数年来得到了相关管理机构的默认和忽视。
由于空管站处在检修期,当晚有另外几位空管员及部门主管随时准备着换班,而尼尔森并没有意识到这一点,也可能是他不想让同事冒疲劳工作的风险。
另外,一个位于地面的用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭,而尼尔森并没有留意此一状况。
另一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统事发当晚21时35分,在碰撞发生前32秒发出了声响警报,但并没有被任何人听到,事后对此设备的技术检查也证实其工作状态良好。
空管中心的Skyguide专线
电话也因检修工作而暂时被切断,这部电话可接受到德国境内卡尔斯鲁厄空管站的空管员对事发空域异常情况的报警。
在空难发生前一分钟,尼尔森指挥着一架已经晚点的劳埃德航空公司的班机飞往腓特烈港机场。
他使用着有故障的电话系统,同时忙于两个控制台之间,以至于直到撞机发生前约1分钟他才通知俄国飞机员降低高度。
如果他能够早一点发出警报及时使两机航线分离,就不会引发两机防碰撞系统的开启。
当他预感到自己已经无法同时应付两台控制台的工作而召唤其它空管员帮助时已经太晚了。
在德方调查报告基础上,瑞士声称事件中Tu-154客机低于瑞士空管员要求的航线高度33米并以每分钟580米的速度下降,如果俄飞行员不顾瑞士空管员给出的错误方位和警告信息而遵照防撞系统的提示执行就可避免灾难。
基于同样的调查报告,俄方声称事发时俄机组曾在飞机降落至10800米后遵照了防撞系统的警告提示执行,但当时空管员没有成功的使另一架飞机在11000米的高度。
而且事件中的DHL货机也完全有机会避免碰撞,因为他们能够听到俄国机组同地面空管员之间的无线电对话。
(注:
引用于《乌伯林根空难》)
三、空难原因分析
1.总分析
追究空难的原因其实是多种多样的,对于其中一些客观条件如极其恶劣的天气等原因,我们无法改变,但是其中大部分原因却是在各个环节、各种情况下,各种复杂或简单的人为因素,这些正是我们应该努力避免的。
据国际民航组织统计,人为因素已经占到飞行事故原因的75%左右,人为因素已成为制约民用航空器飞行安全的最大障碍!
回想我们这次观看的《致命的交汇点》,不正是如此吗?
如果两个机长都是听从飞机系统的指挥或指挥员的命令,如果那航空公司在维修时没有全部切断电话线并且有备用电话,如果那些制度不是那么僵硬不懂变通,如果指挥员每时每刻都谨记自己的职责,坚守岗位,如果?
?
.这些如今已成为过去,逝者已矣来者可追。
历史上已经有太多的人用他们的鲜血和生命为我们指出空难背后的致命点,但是为什么空难仍在继续?
除去客观条件就只剩下人为因素。
人为因素是复杂的,对于飞机而言,涉及飞机的设计、制造、使用、维修与保障等各个领域,但这并不是说人为因素就不可控制。
我不愿意过多深入的去追究人为因素的各种学术理论和观点,但人为因素中有些内容我们大家都会明白,那就是责任心和细节。
2.细节分析
在工作的各个环节中,缺乏责任心或者忽略一些重要的细节往往会为日后的事故埋下巨大的隐患,甚至最终导致灾难的发生。
正如这部故事片,一些很细小,平日无法注意的习惯和思维却是引发这次血的教训的原因!
由此延伸开来,我们日常的生活和工作中不也是如此吗?
虽然我们大部分人的工作极少会直接对一些灾难性事故造成影响,但是从另一个角度来看,如果工作缺乏责任心、对于一些细节麻痹大意、总是习惯性做法和经验教条主义,那么轻则影响自己的工作进步和发展,重则会给单位造成各种不必要的损失。
其实这些工作中的失误往往不是因为“十恶不赦”的错误引起的,而是轻视小事,责任心不强、纪律松弛、思想麻痹、违章操作,经验主义严重等等造成的结果。
这些都是侥幸心理和习惯心理导致的。
8.侥幸心理分析
侥幸心理主要表现在行为人自以为技术好,有经验,违章习以为常,满不在乎。
虽然预见到违章可能发生危险,但是,轻信可以避免,他们在几次违章没发生事故之后,凭借所谓的经验,便以为永远也出不了事故,把几次违章未出事故的偶然性与长期违章必然导致事故发生的必然性混同起来。
在这种侥幸心理支配下,行为人经常违章,直至发生事故。
9.习惯心理(经验心理)
习惯心理是对于长期从事某种固定性作业的人员,在一定时期后,可形成一个不需要意识的自动化行为流。
这种习惯性操作,大多数人是通过认真学习规程等间接经验反复实践“练”出来的,而少部分人却没有“练”,仅是由多次作业而“形成”和规程相背的直接经验,也就是我们通常说的“习惯性违章”。
在正常情况下这种习惯性操作效率较高,发生事故的机率也低。
然而一旦发生异常情况,便不能及时判断处理和做好防护而发生事故。
故事片中的指挥员和机长正是存在这些心理,才使他们忽视了行业的规章制度,才让他们付出了永恒的代价,同时也带走了更多的生命。
引用于《人为事故原因分析及对策》)
四、解决问题
控制人为失误,首先需要克服不良心理,提高人的行为过程的“正确性”。
在从事生产活动中,人为失误不可能完全消除,但却是可以控制的。
通过提高各级管理人员对人的行为进行预测,控制和引导的能力,开展各种活动,不断激励职工的安全动机,消除各种不利因素,人为失误便可大大减少。
由此看来,工作中无小事,我们要谨小慎微。
强烈的责任心体现的是一种职业素养,
篇二:
【空难日】观后感
【空难日】观后感
古往今来,人们对生命都倍感珍惜,特别是经历过大灾难后的人们,更是对能够活在这美好世界里而感到非常的幸福。
正是如此,才在人类的发展史上留下许许多多的规章制度、法律法规和严重警告,而且都是用血汗和生命来书写和完善的。
但却有很多很多的人们对这些规章制度和法律法规视而不见,或者明知故犯,以致在人类社会里酿成了一次又一次不可挽回的灾难,给太多的人们心里留下了深刻的不可磨灭的创伤。
看了【空难日】后,我有颇多的感受,可能是自己曾经是一个飞机修理工吧,对这些严重的空难事故感到触目惊心,而且很多都是因为人们不严格按规章制度执行所造成的,诸如有修理工不严格按要求修理造成的,有飞行员疏忽检查和心里因素造成的,总而言之,人为故障所造成的空难要比其它因素造成的空难多得多。
这些让人感到惊心动魄和给人痛不忍生的痛苦,就因为那一点点的疏漏而无可挽回,确实值得我们去思考,去反思。
回首往事,我在部队的13年里,也亲眼目睹过空难事故,在我的那个部队里,就有指挥不好让两架轰炸机相撞的,有飞行员注意力不集中,在超低空训练中使飞机撞山的,给国家和人民造成了极大的损失。
有一次飞行训练,一个身为副团长的老飞行员在飞机起飞的过程中,误操作,把收起落架的开关当作收襟翼的开关关了,以至于在起飞中的轰炸机趴倒在跑到上,使桨叶被打断飞进机舱内,砍断了无线电操作员的一条腿,其它的飞行员也不同程度的受伤,无意之间,就让国家的财产受到了巨大的损失。
还有一次的事情是自己在维修中就因为不注意而使飞行无法正常执行,那是一次飞行训练,因为训练科目需要我要从飞机上拆下轰炸瞄准器,当时因为时间紧迫,也是因为固定瞄准器销子的小链条因为年久失修而开裂,至使在拆下瞄准器时,把销子丢在贮藏箱的草地上了,幸好及时发现销子丢失,让全机组的人员一起寻找,飞机上,草坪上,储藏箱上,仔仔细细的寻找过一遍,终因一时间找不到而耽误了飞机的起飞时间,过后还是自己在停机坪的草地上找到了,虽说没有造成大事故,但为此耽误了训练科目,受到了领导的批评,在机组会上作了检讨。
这件事从此在我心里留下了深深的印象和教训,后来再没有发生过任何事故。
通过这个事情,让我懂得了在我
们的生活中,处理每一件事情都不能够三心二意,心不在焉,那样,在我们的工作中肯定会是一帆风顺的。
“千里之堤,溃于蚁穴。
”看了【空难日】后,我感受到了许多许多,那些无辜的亡灵告诉我们,在我们在生活中,工作中,对任何事情都不能够马马虎虎,粗心大意,不然,所造成的后果往往都是难以设想的,甚至是不可估量的。
只有对工作,对事情精力集中,专心仔细,一丝不苟,才能做到圆满的完成,也只有这样,才能在我们的人生道路上走得更平稳,更扎实,更美好。
傅福旺
201X年4月8日
篇三:
伊春空难感想
42人殒命,54人受伤。
酿成如此惨案的伊春“8·
24”坠机事故是继201X年“4·
15”釜山空难及“5·
7”大连空难、201X年“11·
24”包头空难之后,中国又一起航空大难。
中国民航2102天安全飞行的纪录戛然而止,一时间举国震惊。
伊春空难给我国的整个民航界带来了巨大影响,在界内无疑是掀起了一阵巨浪。
各航空公司纷纷召开紧急安全会议,开展反思检讨活动。
空难后紧接着的民航业内安全调查,深度整顿,那一阵紧张的气氛绕在整个中国民航上空,而且对航空安全的要求进一步加深,全国各航空公司都对此次空难进行研究总结,我们公司更是加强了对航空安全的要求,细化规范,严格管理,深刻落实规章程序。
而正在接受培训的我们更是多次对伊春空难带来的教训进行学习,深刻自省。
这次的空难表现出的不仅仅是飞行员的问题,更揭示了我国民航从上到下安全意识的不健全。
在我们还为中国民航保持201X天安全飞行这一世界罕有的记录而沾沾自喜时,却不知灾难已悄然而至。
此次空难机组的安全
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