医疗质量和医疗安全管理目标.doc
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医疗质量和医疗安全管理目标.doc
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盐城新东仁医院
医疗质量与安全管理目标
为通过科学的质量,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与医疗安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展,特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标。
一、质控指标:
原则为医疗质量控制第一责任人,充分发挥三级质控网员的作用,实行目标责任制管理,院质控办每月组织检查二次,科室每月自查不少于一次,有活动记录,有效果评价,有整改措施,院质控办每月将结果及时反馈,并定期向院领导和质量管理委员会汇报。
(一)科室重视医务人员的素质培养,有开展业务学习的措施、计划,有活动记录。
(二)强化终末质量管理,每份归档病历有科主任签名以示负责外,并有院病案质量管理委员会考评,实行丙级病历一票否决。
(三)开展“三基”“三严”训练,每半年业务考核、技能考核,要求参考率100%,合格分85分。
(四)有抗生素合理使用管理办法,科室有抗生素分级分线使用指征,临床抗生素使用率控制在50%以内,门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。
(五)药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施,制定抗生素生物制品使用规范,开展用药指导与不良反应监测,合格率大于90%,开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。
(六)院感染性疾病科有完善的管理制度,能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。
(七)院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法,并定期通报。
(八)为确保各项规章制度的落实,组织有关职能科室,对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。
(九)各科室能积极完成各项公派任务,如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。
二、环节质量管理
(一)加强门诊管理,改善服务态度,指导病人就医,完善相应措施。
(二)门诊内、外、妇、儿科,条件允许时,每天要有主治医师医师以上人员出诊,其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗,并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。
进修、实习医师不得单独出门诊。
(三)严格执行门诊“首诊负责制”,严禁推诿病人,对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊,对初诊病人进行特殊检查,没有结束时,第二天持有关检查报告复诊时,应及时给予诊治,不得重复挂号。
若首诊医师不在,当班专科医师应予接诊,不得推诿。
(四)门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度,认真做好门诊日志的登记工作。
(五)急救通道24小时开放,急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯机车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。
(六)急诊值班医师在遇到急诊病人时,应尽快接诊,妥善处理、不得拖沓。
实施紧急抢救时,若专科医师不在现场,其他医护人员应积极救治,对需要多科协作的紧急抢救,因推诿、拒绝造成恶劣影响及后果者,应追究其责任。
急诊观察必须执行病床前交接班制度,留观和输液病人有病情变化时,及时向值班医师汇报,当班医护人员应经常巡视病人,对危重或手术需住院的病人,急诊室应及时通知有关科室,并携带有关诊疗资料护送病人到病房。
(七)新入院病人到达病房后,当班护士要及时做好接诊工作,向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项,宣讲《住院病人须知》并签字,立即通知当班医师接诊处置。
本班医师必须亲自查看病人并认真书写病历和各种记录,要求新病人30分钟内得到妥善处理。
(八)严格执行《江苏省病历书写规范》,新入院病人入院病历24小时内完成。
首次病程录由首诊医师当班完成,无证医师不得书写首程。
入院病历如有本院低年资医师或进修实习医师书写,上级医师要及时修改签名,以负其责。
同时在患者入院48小时内书写入院诊断。
在诊疗过程中,所有检查、治疗和更换药物,床位医师应及时写在病历医嘱单上,并做病历记录。
凡有创检查,各类手术和特殊诊疗,特殊用药均需告知病人或近亲家属,征得病人和近亲家属同意并签署同意书,方可执行。
(九)严格执行《医嘱制度》,凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等,均应有医嘱,书写任何医嘱须注明时间至分,护士执行医嘱应记录执行时间,若遇紧急抢救病人不能及时下达书面医嘱而下口头医嘱时,执行口头医嘱者应口述两遍医嘱,经医师确定无误后方可执行,事后立即补开医嘱并记入病历。
(十)严格执行“三级查房”制度。
副主任(科主任)医师每周至少查房2次。
主治医师每天至少查房一次。
住院医师每天不少于2次,值班医师晚间应巡视病房一次,重点查危、急、重、新病人,值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。
要求住院医师查房时要全面掌握所管床位病人的病情,能进行较全面的检查,提出的治疗方案科学合理,诊疗方案能及时落实。
对疑难、危重病人能及时向上级医师汇报并要一周内组织讨论。
病程记录及时,内容充实,能客观反映病人的病情变化及治疗情况,对实习期医师书写的各种记录能及时修改,不超过72小时。
主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和诊疗情况,查房分析全面,重点突出,能及时修改下级医师诊疗方案,并提出正确的诊疗意见。
每个白班工作能带领下级医师进行教学查房,能及时督查诊疗方案的落实。
对下级医师书写的查房记录应进行审阅,修改并签名以示负责。
科主任主要是负责全科三级查房的组织、督查工作,定期(每月)进行效果评价。
实行百分制对查房质量进行考核。
严格执行三级查房制度,要求每周科室总查一次,新入院病人2天内必须由主治医师查房,7天内必须由副主任医师(科主任)查房。
新入院危重病人8小时内要有主治医师或科主任查房记录。
2天内必须有副主任查房记录。
(十一)严格执行病历讨论制度会诊制度,新入院病人一周内不能明确诊断者,必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。
科室要建立疑难病例记录本,对讨论内容进行详细记录,并同时将综合意见记录到病程录一同归档,详细内容另记死亡病例讨论记录本备查,院内科室间普通会诊在接收到会诊通知单后,应尽快前去会诊,即使有特殊情况最迟不超过48小时。
一般急诊会诊应在接到会诊通知单后立即进行会诊,最迟不超过10分钟内达到现场。
急诊(包括工伤)抢救会诊,可先行电话通知会诊科室(事后补写会诊申请单),最后不超过15分钟。
请院外会诊必须填写院外会诊申请单,经分管院长同意后方可执行,会诊单一式两份,病历存档一份,一份交医务科。
各科会诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管,将整理后的综合意见记录在病程录中存档。
(十二)严格执行值班、交接班制度,值班医师应按时交接班,危重病人应做到床前交接,值班期间不得擅自岗位,若遇到特殊情况(手术、会诊),应向当班护士交代去向,认真作好交接班记录,结交内容准确、详细,重点突出,交接班本妥善保管、以备查验。
(十三)严格执行技术操作规程、三查七对等规章制度,各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行,严禁违章操作,未经职能部门批准,任何人不准安排院外人员来院实习、进修,严禁进修医师、护士或实习生在院内独立工作,进修医师、护士引起的医疗纠纷、差错和事故由带教者负责。
(十四)加强对医院感染的控制与管理,建立三级监控网络,有方案、措施、目标及活动记录。
病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。
加强对住院病人院内感染的监控,落实医院有关合理使用抗生素管理办法。
(十五)加强对临床用血的管理,严禁自采供血。
检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程,建立质量考核指标和质量信息反馈系统,严格执行用血报批制度和用血登记制度,严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。
临床科室要严格掌握输血适应症,有合理用血和成份输血的管理办法。
成份输血使用率大于50%,因病情需要输血时,应与病人签定输血协议书并做免疫四项检查。
(十六)加强手术审批,术前讨论及手术分级管理制度,疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊,讨论及报告审理。
对新开展的四类手术项目,必须提出可行性论证报告,执行率100%,手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。
(十七)病人出院后,科室要有专人负责病室的检查及归档,实施科内把关,进行终末质量监控,使病案归档合格率100%。
(十八)医技科室一般检查或检验要当天出报告,急诊或床边检查即时出报告,做好门诊登记工作,对可疑标本要严格把关,必要时重采重做,污物、废弃标本应按规定处理。
(十九)放射科、CT室要坚持集体读片制度。
报告文书要书写规范诊断结果正确。
(二十)CT、超声科室做好资料登记、保管,建立必要的阳性病人回访制度,并落实。
危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。
三、终末质量管理
1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%
2、手术前后符合率≥90%
3、急诊危重病人抢救成功率≥90%
4、病房危重病人抢救成功率≥84%
5、无菌手术切口甲级愈合率≥97%
6、住院产妇死亡率≤0.02%
7、麻醉死亡率≤0.02%
8、门诊处方合格率≥95%
9、门诊病历书写合格率≥90%
10、甲级病案率≥90%
11、医护人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%
12、医疗事故发生次数为0
13、一人一针一管一用一灭菌执行率100%
14、医院感染漏报率≤20%
15、无菌手术切口感染率≤0.5%
16、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%
17、CT检查阳性率≥60%
18、大型X光机阳性率≥60%,X光机射片甲片率≥40%,废片率≤30%
19、医疗设备,仪器完好率100%
20、病床使用率适宜范围85-90%
21、平均住院日≤10天
22、病床使用率适宜范围85-90%
23、单病种质量控制(平均住院天数、平均住院费用、治愈率)严格按照单病种临床路径规定
24、护理技术操作合格率(合格率标准85分)100%
25、基础护理合格率(合格标准85分)100%
26、特护、一级护理合格率(合格标准80分)≥85%
27、护理文书书写合格率(合格标准80分)≥90%
28、急救药品完好率100%
29、年褥疮发生次数为0
30、常规器械消毒灭菌合格率100%
31、健康教育覆盖率≥90%
32、法定传染病报告率100%
33、医疗安全不良事件报告率≥90%,药品和医疗器械手术麻醉履行患者告知率100%
34、甲级病历率≥90%
35、手术安全核查率100%
36、择期手术患者术前平均住院日≤1天
37、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病历讨论率100%
38、临床主要诊断、病理诊断符合率60%
39、清洁手术切口甲级愈合率≥97%
40、清洁手术切口感染率≤1.5%
41、医院感染现患率≤10%
42、药品收入占医疗收入的比例≤50%
43、住院患者抗菌药物使用率≤60%
44、门诊患者抗菌药物处方比例≤20%
45、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
46、I类手术切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30%
47、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
48、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时
49、输血适应症合格率≥90%。
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